12月16日，“沙湾市医保局”公众号发布《关于沙湾市参保人员涉嫌超量开药并使用医保基金违规购药供家人服用问题的处理情况通报》。
参保人员施某某（女，60岁）在2022年1月1日至2025年9月25日期间，该参保人在沙湾市人民医院等5家定点医药机构，累计超量购买硝苯地平控释片、达格列净片两种药品，涉及疑点数据444条。
近期，沙湾市医疗保障局根据上级推送的疑点数据，对参保人员施某某涉嫌超量购买药品问题进行了深入核查，并依法依规作出处理。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
参保人员施某某（女，60岁），既往有高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等病史。经核查，2022年1月1日至2025年9月25日期间，该参保人在沙湾市人民医院等5家定点医药机构，累计超量购买硝苯地平控释片、达格列净片两种药品，涉及疑点数据444条。
二、核查发现的主要问题
1.超量开药与服用：核查发现，施某某存在超医嘱剂量服用硝苯地平控释片的行为，并超量购买该药品2280片。同时，其超出自身治疗需求，大量购买达格列净片。
2.药品转供他人使用：施某某承认，其超量购买的达格列净片并非全部用于本人。其丈夫刘某某（城乡居民医保参保人，因报销比例低为减轻费用负担）及儿子刘某某（体检发现血糖异常但未自行购药）长期服用其购买的达格列净片，导致药品超量购买2312片。此行为属于利用医保待遇为家人牟利，造成医保基金损失。
3.医药机构履职不到位：相关定点医疗机构医师在开具处方时，未严格核实患者实际用药需求及历史用药记录，用药剂量评估不严谨，导致超量处方多次发生。相关定点零售药店在销售药品时，未严格按规定核验处方及购药人信息。
三、处理决定
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医疗保障服务协议，作出如下处理：
（一）对参保人员施某某的处理
1.对其进行医保法制教育，责令改正，并签订药品使用承诺书。
2.暂停其医疗费用联网结算4个月。
（二）对相关定点医疗机构的处理
1.沙湾市人民医院：予以约谈，限期15天整改；追回违规费用，并支付10％违约金；对涉及的9名责任医师给予医保支付资格计分处理。
（三）对相关定点零售药店的处理
对涉及的4家药店（国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司沙湾市第一药店、第二分店，国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司沙湾一分店、二分店）分别予以约谈，限期15天整改，追回违规费用，并对涉及的4名责任药师给予医保支付资格计分处理。
四、警示提醒
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，必须依法依规合理使用。各定点医药机构及其医务人员应严格遵守诊疗规范和医保协议，合理诊疗、合规开药。广大参保人员应自觉遵守法律法规，不得利用医保待遇转卖药品或供他人使用，共同维护基金安全。我局将持续加大监管力度，对各类违法违规使用医保基金的行为“零容忍”，发现一起，查处一起，曝光一起。
沙湾市打击欺诈骗取医疗保障基金举报方式：
受理电话：0993-6013021、0993-6015155
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来源 “沙湾市医保局”公众号
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