川观新闻德阳观察 周玉琴 唐茜
一家空壳公司，两名孕后入职的员工，数万元可疑的生育津贴……这是一起精心策划的骗保套取生育保险案，德阳市旌阳区医保局在日常审核中发现疑点揭穿了骗局，并将线索移交公安机关。近日，德阳市医疗保障局（以下简称德阳市医保局）向川观新闻披露了这起案件。
“该案正是德阳市强化医保基金监管、守护群众‘救命钱’的一个缩影。”德阳市医保局相关负责人介绍，“十四五”期间，德阳市医保局以打击欺诈骗保为重点，将医保基金管理突出问题专项整治作为民生工作核心抓手，以“整治为民、服务惠民”为导向，推动医保治理从“管得住”向“管得好、服务优”升级，让整治成效成为群众可触可感的实惠。
工作人员为群众提供医保咨询服务。
聚焦基层“拒用医保”，“监管+治理”疏通就医堵点
曾经，“拒用医保”“报销不畅”等问题是困扰基层群众就医的“烦心事”。德阳市医保局精准切入，将基层医疗机构医保管理列为专项整治重中之重，构建起“线上大数据筛查+线下拉网式核查”的立体化监管体系。
今年10 月，一场针对乡镇卫生院、村卫生室的全面摸排迅速展开。核查中，检查人员发现，部分医疗机构存在“拒用医保”“违规结算”问题。对此，德阳市医保局严格执行“问题线索—整改台账—销号管理”闭环机制，确保每一个问题都整改到位。同时，强化现场督导和“回头看”，对违规行为形成强大震慑。
强有力的整治带来了显著成效。截至目前，本轮专项整治已检查基层机构300余家，处理262家，对其中情节严重的4家机构解除了医保服务协议。通过追回、自查清退、违约金、行政罚款等多种方式，共计挽回医保基金及处理处罚逾1655万元。这一系列举措不仅守住了基金安全底线，更切实解决了群众“家门口报销”的难题，让基层群众就医的获得感、满意度显著提升。
回应群众“急难愁盼”，“优化+防控”提升服务效能
“专项整治的目的在于规范医保基金管理，提升医保服务效能。”德阳市医保局相关负责人表示，专项整治中，聚焦群众反映集中的“费用审核慢”“咨询渠道不畅”等痛点，德阳市医保局将经办服务整治与内部风险防控一体推进。
前不久，市民李女士要报销一笔医疗费。“资料提交后，报销款当天就到账了。”这得益于市医保局开展的经办服务“全流程体检”，针对“事项超期办结”“线上服务卡顿”等34项问题，进行靶向整治。
为固化管理成效，德阳出台《医疗保障经办领域关键风险预防控制措施》，明确职责，规范流程。同时，畅通“热线+线上智能”双咨询通道，确保群众疑问24小时“有回应”。
在基金拨付、待遇核定等高风险环节，实行“双人复核+月度抽查”，有效防范经办差错。通过建立“整改—评估—完善”的迭代机制，成功将“问题清单”转化为了实实在在的“便民清单”。“目前，全市医保经办事项已实现按时办结，群众报销等待时间平均缩短了3个工作日。”上述负责人表示。
数智赋能“全周期”监管，筑牢基金安全“防火墙”
面对欺诈骗保行为隐蔽化、复杂化的严峻形势，德阳以国家医保反欺诈大数据应用监管试点和智能监管改革试点为契机，大胆探索，构建起“事前预警防范、事中智能拦截、事后监管处置”的全链条智能监管体系。
在德阳市某定点医院，医生在开具处方时药品使用超出常规剂量，系统会实时提醒。 这是德阳积极指导医药机构对接四川省医保智能监管系统事前提醒功能模块后出现的场景。该模块能在医务人员开具处方、结算时提供即时规则校验与预警，从源头减少因疏忽或理解偏差导致的违规，变“事后处罚”为“事前提醒”。
此外，德阳还打造了覆盖162家定点医疗机构的同步视频智能监控系统，通过“前端智能感知、远端视频监控、近端生物识别、后台大数据分析”，对“冒名住院”“虚假住院”等行为进行精准识别和有力震慑。
截至目前，通过该系统已查实违规1358人次，处理违规医保基金42.37万元。这套“四位一体”的安全防控网，正推动医保监管从被动纠偏向主动预防深刻转变。（图片由德阳市医保局提供）
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