医保基金是民生保障的“生命线”，是守护群众健康权益的“钱袋子”。集中整治工作开展以来，面对医保基金监管范围广、链条长、风险点多的新形势，以及欺诈骗保手段隐形变异的新挑战，达州市通川区纪委监委立足主责主业，以“零容忍”态度重拳出击，牵头推动区医保局创新构建“三级体系、四项机制、五大职责”的“345”工作模式，将监督嵌入基金使用全流程，实现监管从“被动堵漏洞”向“主动筑防线”、从“事后查处”向“全链条防控”深度转型，以纪监“硬监督”筑牢民生“防护网”。

纪医联动建体系，织密全链条“监督网”

“以前医保监管是医保部门‘单打独斗’，现在纪委监委全程督、一线查，责任压得更实、监管抓得更紧。”该区人民医院负责人深有感触地说。

今年以来，该区纪委监委将体系建设作为监管根基，打破部门壁垒，推动构建“纪委监委统筹监督、医院医保管理委员会、医保科、医保前哨员”四级联动监管架构。在全区36家定点医疗机构全面建立三级管理体系基础上，该区纪委监委专门成立专项监督组，明确专人专班对接，将医保基金监管责任纳入全面从严治党主体责任清单，层层传导压力。

医院主要负责人牵头医保管理委员会，统筹内部监管；医保科牵头抓总，协调业务推进；从临床、收费、药房等关键岗位选拔214名业务骨干担任“医保前哨员”，化身“一线探头”。该区纪委监委通过列席月度例会、查阅调度台账、实地走访核查等方式，全程监督“指挥链”“责任链”落实。

此前，专项监督组发现某乡镇卫生院三级体系流于形式、前哨员未履职，当即约谈该院院长并下发纪检监察建议书，推动其重新选拔5名骨干，建立“每日巡查、每周上报”制度，当月即拦截违规收费12起。2025年以来共开展专项督查28次，约谈提醒8人，推动3家医疗机构完善监管体系。

达州市通川区纪检监察干部到辖区医院监督检查临床医生用药情况。朱育宣 摄

机制赋能强监督，激活精准化“防控链”

“智能预警抓苗头，纪委介入快查处，才能及时堵住基金流失漏洞。”该区医保局基金监管股负责人介绍，该区纪委监委以机制建设为抓手，推动构建四项机制，将监督融入各环节，提升监管精准度。

在动态管理机制中，该区纪委监委全程监督前哨员考核，将违规拦截成效、廉洁自律情况纳入月度评估。联合医保部门对12名表现突出的前哨员联合表彰，对2名履职不力者督促调整，并约谈所在科室负责人。常态培训中，纪委监委主动“搭台”，邀请纪检干部围绕廉洁纪律、典型案例开展专题培训16场，覆盖1800余人次，让医护人员明确“欺诈骗保不仅违规，更可能违纪违法”。

针对欺诈骗保隐形变异问题，该区纪委监委推动将20余项预警指标嵌入HIS系统，构建“系统预警—前哨核查—纪监督办”智能监管模式。此前，系统预警某院违规将二级以上医疗架构用药报销，专项监督组迅速介入，经查，2022年至今该院领导袁某在分管医保工作期间，将非本级医院报销的药品纳入医保报销范围，造成2.6万元医保基金流失。最终袁某受到政务警告处分，涉案基金全额追回。今年以来，全区医保基金使用合规率较去年提升4个百分点。

履职尽责显担当，架起民心“连心桥”

“前哨员既能解政策疑问，还能帮着反映问题，真是我们的‘贴心人’。”参保群众李女士在顺利报销后说。该区纪委监委推动前哨员扛起“五大职责”，实现监督有力度、服务有温度。

前哨员在一线通过“一对一讲解、科室小课堂”等方式，宣讲医保政策和廉洁纪律，累计开展宣讲300余场，发放资料2万余份。该区纪委监委在各医疗机构设立“廉洁举报箱”，畅通热线、“码上举报”“监督一点通”等渠道，建立“线索收集—核查—反馈”闭环机制。

此前，前哨员王某发现某医院护士长牟某存在给患者多记护理费的情况，并纳入患者医保基金结算300余人次，造成医保基金损失2000余元。对此，前哨员立即上报线索，专项监督组快速核查，对该护士长谈话提醒，违规所得全部退还。2025年，前哨员移交线索46条，协助查处案件12起，追回基金8.6万元。

针对群众反映的“报销繁、备案难”等问题，该区纪委监委督促该区医保局优化服务举措32项，前哨员累计协助办理业务1000余件，为老年、残疾群体提供“一对一”代办服务300余次。同时查处2起医护人员不作为慢作为问题，推动服务质量显著提升，群众满意度达96%以上。

守护医保基金安全是持久战。下一步，通川区纪委监委将持续深化完善纪医联动机制，强化“大数据+监督”应用，聚焦医疗领域突出问题开展专项整治，以精准有力的监督打击欺诈骗保行为，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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