“李主任，太感谢你们了！现在我走路不喘了，胸口也不疼了，也不用担心突然晕倒了。”日前，在西部战区总医院心血管内科门诊，年逾八旬的丁大爷将一面印有烫金大字的锦旗交到科室主任李德手中。一个月前还因反复晕厥而备受折磨的老人，如今精神矍铄、步履稳健。这面锦旗，凝聚着患者对医护团队最质朴的赞誉，也见证了一场为高龄患者心脏精准“排雷”的战役。

心血管内科专家团队讨论治疗方案。（王子冰 摄）

一颗心脏的两处“故障”

一个月前，丁大爷行走数十米便气喘吁吁，胸闷隐痛如影随形。更凶险的是，他在一次外出途中突发晕厥，意识丧失数分钟。家属警觉到问题的严重性，立即陪同老人前往西部战区总医院心血管内科就诊。

李德主任团队接诊后，通过系统检查发现，丁大爷的心脏竟同时存在两处致命性故障。

其一为“机械故障”，主动脉瓣重度狭窄。作为心脏泵血的关键“单向阀门”，主动脉瓣在丁大爷体内已严重钙化、增厚、变形。超声心动图显示，其主动脉瓣口面积仅剩0.6平方厘米，不及正常值的三分之一，心脏泵血的跨瓣压差达56mmHg，而正常值几乎接近于零。这意味着，左心室每一次收缩都需克服巨大阻力，长此以往，心肌代偿性肥厚，最终导致心输出量下降，全身脏器供血不足，临床上表现为活动后气短、胸闷、乏力等一系列症状。

其二为“电路故障”，Ⅲ度房室传导阻滞。24小时动态心电图监测揭示，丁大爷的房室传导系统完全中断，心室只能以缓慢而不规律的节律自行搏动，最慢心率仅38次/分，远低于正常的60~100次/分。这种严重的心动过缓导致心排血量骤降，脑灌注严重不足，这正是其反复发生阿-斯综合征（心源性晕厥）的直接病理基础。

两颗“炸弹”同时埋藏于一颗心脏，使治疗面临严峻挑战。传统治疗路径往往需要分期手术，先行外科开胸或介入换瓣，二期再植入永久起搏器。然而，对于一位八旬高龄、机体储备功能下降的患者而言，两次麻醉、两次手术创伤，意味着成倍增加的风险与更漫长的康复周期，如何在最大限度减少创伤的前提下，一次性解决两大难题，成为摆在医疗团队面前的核心课题。

多学科协作下的审慎决策

面对复杂的病情，李德迅速启动多学科会诊机制，组织结构性心脏病团队、心脏电生理团队、超声医学科、麻醉科及放射科专家进行深入研讨。专家团队反复研判病情，细致评估手术风险与预期获益，最终确定了一套创新性的治疗策略，同期施行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）联合左束支心脏永久起搏器植入术。

这一方案的决策依据充分且审慎。李德介绍，经导管主动脉瓣置换术是近年来心血管领域最具突破性的技术进展之一，通过血管路径将人工瓣膜精准输送至病变位置，实现不开胸换瓣。而左束支起搏则是目前最先进的生理性起搏技术，直接激动心脏传导系统的主干，更接近正常心脏电活动，能更好地改善心功能。

从临床数据看，TAVR术后因传导系统受压需要植入起搏器的风险约为10　~15　，若患者本身合并房室传导阻滞，这一概率会显著升高。为预防术后出现传导阻滞导致心跳过缓，既往常规做法是留置临时起搏器，待观察数日至数周后再择期植入永久起搏器。但这种策略存在些许弊端，如临时起搏电极可能增加心脏穿孔风险，患者需严格卧床，下肢深静脉血栓及感染风险随之升高。二次手术意味着二次麻醉和二次创伤，住院时间延长，医疗资源消耗增加等。

而像丁大爷这样术前已确诊Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥的患者，两种手术同台做，既能解决主动脉瓣膜问题和心脏传导问题，又能避免各种并发症的发生。对于此类患者，“一站式”策略已获国际指南认可。

“心门”置换与“电路”重构

手术如期展开。首先进行的是TAVR手术。术者经右侧股动脉穿刺，建立直径仅数毫米的工作通道，这根纤细的导管如同直达心脏的“微创公路”。在数字减影血管造影及经食管超声心动图的实时引导下，导丝成功穿越严重钙化的原生瓣膜，精准进入左心室。这一步操作极具挑战性，钙化结节造成的狭窄缝隙仅容导丝如“穿针引线”般谨慎通过，稍有不慎便可能导致瓣膜损伤或穿孔。

瓣膜输送系统沿导丝精准定位后，临时起搏器启动，以180次/分的频率快速起搏，暂时抑制心室有效收缩，使跨瓣血流压力阶差瞬时降低，为球囊扩张及瓣膜释放创造稳定的操作条件。随着球囊充盈，预装的人工生物瓣膜准确展开，镍钛合金支架的径向支撑力将原有钙化瓣叶挤压至外周，新瓣膜立即开始工作。复测跨瓣压差由术前的56mmHg降至正常范围，主动脉瓣功能即刻恢复。历时约2小时，首阶段操作顺利完成。

TAVR术后不足10分钟，电生理团队随即接力。在左侧胸前区做微小切口，经静脉送入主动固定电极，在心电生理记录仪引导下，将电极精准旋入左束支区域。此处为心脏传导系统的主干通路，电信号自此可沿天然传导网络迅速下传至整个左心室，实现真正意义上的生理性起搏。测试显示起搏参数理想：感知阈值灵敏、起搏阈值低、阻抗稳定，电极固定牢靠。随后将脉冲发生器埋置于左侧胸大肌筋膜下囊袋，缝合切口，整个过程耗时不足1小时。

术中患者生命体征平稳，全程无须输血、无须重症监护过渡，术后直接返回心内科。

丁大爷的案例并非个例。据了解，该院心血管内科为国家临床重点专科、全军心血管病研究所、四川省心血管疾病临床医学研究中心、联勤保障部队重点学科，年介入手术量逾5000例，TAVR手术团队已完成主动脉瓣介入治疗近200余例，技术成功率98　以上，左束支起搏技术亦在省内较早开展。“一站式”联合介入手术的常态化开展，标志着该科在结构性心脏病与心脏电生理交叉领域的综合处理能力迈上新台阶，为区域内复杂心血管疾病患者提供了“少受罪、治好病、有尊严”的诊疗选择。 

（许霞 王子冰）

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