文 /廉政瞭望全媒体记者 熊力
“保险理赔是保险最重要的环节之一，现在一些不法分子已经盯上了这个环节。”《事已至此，走保险吧》一书作者阿剑告诉廉政瞭望·官察室记者，在现实生活中，确实存在家庭成员之间因为道德沦丧而实施伤人甚至杀人骗保的行为。
今年10月，浙江省台州市一名中年女子被汽车撞飞至路边田地里，后经送医抢救无效于当日宣告死亡。经调查，该起车祸系人为制造，实施犯罪的三人意图骗取保险金，其中1人为死者的亲生儿子卢某某，舆论哗然。2019年轰动全国的“孕妇泰国坠崖案”中，俞某在妻子王暖暖坠崖前，曾给她买过一份保险，身故赔付金额约31万元，受益人正是俞某自己。
近年来，恶性骗保案件屡屡刺痛公众神经，此外还有一些看似微小但同样影响恶劣的骗保行为，也在日常生活中悄然滋生，围绕保险的“黑灰产”乱象频发，如虚构保险事故、伪造材料骗保……此外，还有“保险黄牛”诱导被保险人恶意退保、非法诱导被保险人投资等。本应作为风险保障的保险沦为非法牟利的工具，这些行为背后暴露的不仅是法律意识淡漠，更是人性的扭曲，严重侵蚀着社会的信任根基。维护保险市场的正常秩序，减少围绕保险发生的违法犯罪行为，已成为摆在保险行业和司法机关面前的重要难题。
“泰国坠崖孕妇”救援现场。2019年，俞某为骗取保险，在泰国将已经怀孕的妻子王暖暖推下34米高的悬崖，俞某因蓄意杀人未遂获刑33年零4个月。(视频截图)
“第一道防线”如何发现苗头
面对骗保风险，保险公司往往是第一道防线。
据媒体报道，今年12月初，四川攀枝花市一对情侣因个人原因导致女方骨折，由于缺乏治疗资金，二人密谋伪造交通事故向保险公司骗取保险赔偿。女方出院后，隐瞒真实受伤原因，通过代理人向某保险公司攀枝花分公司索赔20余万元。该公司工作人员在理赔过程中，意外发现此二人事前可能认识等疑点遂报警。警方介入调查后查明，二人通过伪造现场、虚构事故经过等方式骗取保险金，涉嫌保险诈骗罪。
孙嘉明在中国某大型保险公司工作长达15年，负责过客服、理赔调查、培训、营销管理等工作。他告诉记者，他曾经遇见一个骗保案件，一名被保险人在工作时，因机器出现问题致手指意外受伤，申请理赔时，被保险人只提供了身份证复印件。“正常来讲都需要身份证原件，所以我们到被保险人公司核实情况，结果其接待人员过于热情，我们就产生了怀疑。”结合调查时发现的疑点，孙嘉明最终发现该被保险人本人并未购买保险，他使用的是同事的保险，系冒名顶替骗保。
上述“台州男子弑母骗保案”中，最初也是保险公司员工发现，被害人的儿子卢某某手机中，有肇事司机杨某某发来的微信“聊天记录等一下删了”，但杨某某手机里没有这句话，事故至此露出破绽。该员工进一步查询发现，卢某某母亲在2023年4月出过一次意外交通事故，保险公司理赔了30余万元，但卢某某却在微信上有过借钱行为，因此，该员工判断其有可疑之处。经过调查，此事也如该员工所推测，卢某某母亲第一次交通事故的保险金，被卢某某和杨某某二人盗走挥霍一空，后杨某某又心生恶念，怂恿卢某某用亲人制造交通事故骗保。这一严重违背人伦、动机卑劣的犯罪事件，才终于真相大白，卢、杨等人依法受到严惩。
在当前保险行业“黑灰产”日趋隐蔽、逐渐链条化的新趋势下，保险公司也更加谨慎。许多大型公司都在构建覆盖全国的数智化平台，对投保、理赔等全流程进行动态监测，捕捉并识别异常行为，逐步建立“事前预防+事中处置+事后整改”的闭环管理。
“大部分案件的理赔都没有什么问题。”阿剑表示，少部分较为曲折的案件通常是事故原因不清晰、被保险人需求过高、事故责任不明确等原因导致的。“有经验的理赔员通常在接触案件初期，就会意识到处理过程可能会比较复杂，这时候就需要更耐心地跟进案件。”
根据不同公司的规模和职位分工，参与案件理赔的人员也有差别。在一些人力成本比较充足的大型保险公司里，不同险种会有专事这一险种的理赔人员负责，如财产险理赔员、货运险理赔员、雇主险理赔员等。“一些疑难特殊案件、偏远地区案件，还会聘请第三方保险公估公司的公估师参与，如企业工程类案件会聘请第三方技术服务公司的工程师参与。”阿剑说。
攀枝花市一对情侣因个人原因导致女方骨折，二人密谋伪造交通事故向保险公司骗取保险赔偿。图为指认现场。
“保险黄牛”背后捣乱
“不过，现在许多手段越来越隐蔽。如‘保险黄牛’会以幕后人的形式唆使被保险人进行诈骗，并且随着他们造假手段越来越高超，虚假病历、鉴定报告、维修票据等等必须靠人工筛查才能发现其中纰漏。”阿剑说，这些“保险黄牛”游走在法律灰色地带，平时善于伪装，常自称律师。“这些人话术统一，他们谎称保险公司理赔手续繁琐，理赔存在黑幕，谎称同样伤情的人能获赔几十万元，而被保险人自己申请的话只能获取几万元，挑起被保险人和保险公司之间的矛盾。他们甚至怂恿、唆使伤者做假证词，帮被保险人做假证据，以获取更高赔偿款。”
“被保险人相信后就会想方设法要求保险公司给予更高的理赔额。”正常情况下，保险公司会拒绝这种无理要求，“保险黄牛”就会指导被保险人投诉，以威胁保险公司，部分保险公司有时会被迫妥协，答应被保险人提出的理赔金额，“保险黄牛”就会从被保险人多得的理赔款中抽取25%至35%。阿剑经手过一个案件，切割工老李在操作切割机台的时候，不慎把自己的手指切掉了两节，阿剑了解案情后和他沟通，约定好出院后就进行保险赔付。“结果老李突然投诉我，要求了一个‘天价’金额。我们多方做工作，和他讲清问题，他才最终撤销了投诉。”
“‘保险黄牛’一般不露面，投诉的事让被保险人自己去操作。若是保险公司发现疑点展开调查，他们还会唆使被保险人起诉保险公司。”阿剑告诉记者，如果胜诉，“保险黄牛”会敲诈勒索被保险人，要求他们支付更多的佣金，如威胁会向警方提供被保险人的骗保证据等。如果败诉，“保险黄牛”玩起失联，被保险人不仅要承担打官司的诉讼费用，他们本应得到的正常保险理赔款也会受到影响。“他们这行为属于金融欺诈。特别是这几年出现的雇主责任险上，发生了一些规模化的骗保，背后就有‘保险黄牛’在操纵。”孙嘉明也表示，他还遇见过客户被“保险黄牛”怂恿用各种理由要求全额退保的情况。
防人性之恶
“随着近几年的严厉打击，不少‘保险黄牛’因骗保进了监狱。”但阿剑发现，对于许多骗保行为，保险公司能采取的手段很少。“我们往往只能通过少数疑点，如病历上的问题、被保险人前后措辞不一致等来发现可疑情况，之后慢慢搜集证据提交公安机关，非常被动。”他对于骗保行为发现难、取证难的情况感觉无奈。
“另外常见的就是投保前未如实告知，如隐瞒病情骗保。”在《中华人民共和国保险法》中有一个专业名词，“最大诚信原则”，即要求保险活动当事人充分告知与保险相关的重要事实，禁止虚构、欺骗或隐瞒行为，刻意隐瞒已知疾病、职业风险等关键信息均会被认为有骗保嫌疑。“整体而言，想钻漏洞骗保的被保险人终究是少数，大家的保险反欺诈意识也都越来越高。”黄欣在保险公司工作多年，她说，常规类型的骗保，他们通过一些对话和观察通常能够判断出来。“当前规定越来越严格，各类智能风控、反欺诈教育宣导都很常见，公司每周、每月都有学习安排，也会要求我们向被保险人普及相关知识，提高其防范意识。”
“部分复杂的骗保案件，保险公司很难独立调查，要结合投保人的购买动机，联合法医、公安、法院等一起才能调查下去。”黄欣表示，保额越高，保险公司的调查往往会越缜密。“之前一个男性投保人给他老婆买了几百万元的人身保险后假装带她出去玩，然后将妻子推进河中淹死。男人报了案，我们就开始调查，最终在有关部门的帮助下，才发现了真相。”
某地检察院检察长告诉记者，整体而言，当前保险反欺诈工作仍面临诸多现实难题。他向记者分享了当地正在处理的一个疑难案例。“保险公司已经进行了理赔，事后发现案件有问题。已经理赔的话，不仅是保险公司，包括我们处理起来也很困难。所以当地公安机关还在梳理该如何定性。”不过，他表示，当前保险行业已逐渐形成多部门合作的方式，从“事后打击”向“事前预防”过渡，保险公司与有关部门在一定程度上进行数据共享，“如果事前就能发现线索，上述案件的处理会更容易。”他认为，当前的种种规定，对于保险行业的工作人员和被保险人来说，既是约束，也是保护。“尽管骗保案件仍然存在，治理仍任重而道远，但整体还是向好发展的。”
此外，阿剑透露，短时间内集中、高额投保，投保关系异常，非直系亲属间投保等异常行为，很容易触发保险公司的反欺诈调查。此外，针对上述种种家庭成员之间因为道德沦丧而实施骗保的行为，他提到，在责任保险产品中常有“家庭成员、直系亲属不构成第三者，属于责任免除范围”的条款。“我在书中提到了2020年8月一起家庭成员因非故意行为导致另一成员死亡的意外案件，当时这个案件讨论的重点就涉及此条款。”
那起案件中，吴先生倒车时，没有注意到两岁的儿子在车后玩耍，不慎将儿子碾压身亡。后来，他向保险公司提出索赔被拒，被拒理由便是死者为吴先生的儿子，属于家庭成员，不属于事故第三者，在保险合同条款中属于免赔范围。在这起事故中，吴先生既是肇事方又是赔款受益人，过失致人死亡反而获得经济赔偿，这有悖法理。双方闹上法庭后，法庭认为这起事故吴先生不是故意所致，并且他得到了死亡孩子的母亲，也就是吴先生妻子的谅解，她自愿免除加害方的责任。吴先生最终胜诉，获得了赔偿金。
“这项条款的设计初衷，是基于对道德风险和不可控风险的考虑。”阿剑表示，在现实生活中，确实存在家庭成员之间因为道德沦丧而实施骗保的行为，特别是对年幼的未成年人、丧失自我保护能力的老人和残疾人。这类骗保行为伪装性很强，有时难以判断是故意还是无意行为。 “我个人认为这项条款，以及建立‘亲属受益人专项审核机制’是有一定必要的，这能让保单受益人守住道德底线，警告他们，故意伤害亲人骗保是得不到保险赔偿的，从而约束这些人的恶性行为。”（应受访者要求，文中部分人名为化名）
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