青海省违法违规使用医保基金典型案例
医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”启动以来，全省各级医保部门持续加大监督检查力度，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，深挖彻查了一批突出问题线索，有效守护了参保群众“看病钱”“救命钱”。现公开曝光6起违法违规典型案例，以案示警，促改促治。
案例一：西宁嘉飞中西医门诊部违规使用医保基金案
2025年8月，西宁市城东区医保局接群众举报，反映在西宁嘉飞中西医门诊部就诊时发现实际诊疗项目（输液）与收费项目（中医推拿）不符。城东区医保局迅速组织人员对该机构开展检查。经查，该机构存在虚构、串换诊疗项目、伪造医学证明等违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额17.37万元。
西宁市城东区医保局根据《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，对该机构作出约谈主要负责人，责令限期整改；追回违规医保基金17.37万元，处以违约金5.2万元；解除医保服务协议等处理决定。相关问题线索已移交同级公安、卫健等部门。
案例二：海东市民和县川口镇边墙村卫生室违规使用医保基金案
2025年5月，海东市民和县医保局根据药品追溯码重复扫码疑点数据线索，对民和县川口镇边墙村卫生室进行现场检查。经查，该卫生室存在超医保限定支付范围、串换项目收费等违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额2.65万元。
海东市民和县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规医保基金2.65万元，行政处罚1.32万元的处理决定。
案例三：海北州门源县安康医院违规使用医保基金案
2025年7月，海北州医保部门对门源县安康医院进行现场检查。经查，该院存在超标准收费、重复收费、过度检查、超医保限定支付范围等违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额7.76万元。
鉴于该院能够积极配合，如实陈述违规事实，及时整改违规行为，海北州医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规医保基金7.76万元，行政处罚3.88万元的处理决定。
案例四：海西州乌兰县参保职工杨某某隐匿第三人骗保案
2025年10月，海西州乌兰县医保局在日常检查中发现，该县某单位参保职工杨某某通过零星报销医疗费用6602.27元，该笔费用存疑。经查，杨某某因工作期间受伤入院治疗，与第三人（其工作单位）协调处理并接受9万元赔偿，不符合医保报销条件。杨某某在获得第三人赔偿后，又通过隐匿相关资料，到医保部门对同一笔医疗费用进行医保结算，涉嫌骗取医保基金。
海西州乌兰县医保局根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规医保基金6602.27元、行政处罚1.32万元、暂停其医疗费用联网结算3个月的处理决定，并将问题线索移送同级公安部门。
案例五：海南州参保职工孟某某医保个人账户违规兑付现金案
2025年10月，海南州医保部门在打击参保职工医保个人账户违规兑付现金行动中发现，参保职工孟某某于2024年1月26日至2025年10月17日期间，在省外多家医药机构多次购买高价值药品。经查，孟某某存在多次使用医保个人账户违规兑付现金行为，涉及违规金额3.48万元。
海南州医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规医保基金3.48万元的处理决定，并将该案件线索移送至海南州纪委监委。
案例六：果洛州参保职工尖某某医保个人账户违规兑付现金案
2025年10月，果洛州医保局在定期核查药店购药刷卡异常数据时发现，玛多县参保职工尖某某于2025年8月9日、10日在省外医药机构异常购药。经查，尖某某存在个人账户违规兑付现金行为，涉及违规金额9188.4元。且尖某某在2023年因个人账户违规兑付现金问题曾被医保部门查处。
鉴于尖某某屡次违规兑付现金，且身为国家公职人员。为强化警示震慑效应，果洛州医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规基金9188.4元的处理决定，并将线索移交果洛州纪委监委做进一步处理。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，全省各级医保部门将始终以“零容忍”的态度，坚决打击各类违法违规使用医保基金行为。各定点医药机构要依法依规使用医保基金，履行自我管理主体责任，广大参保人要合规使用医保基金，共同维护基金安全。
来源：青海省医疗保障局；
责编：殷海燕；
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