“现在到卫生院看病，检查要少一些了，费用也减少了。”近日，面对前来走访的资阳市雁江区纪委监委干部，居民张大爷高兴地介绍自己经历的变化。张大爷口中的变化来源于雁江区纪委监委整合部门数据探索创建数据监督模型，助力医保基金专项整治的生动实践。

自开展医保基金专项整治工作以来，雁江区纪委监委牵头整合全区医保报销数据、卫生健康基层系统数据、医学检验检测数据、特殊困难人群数据，以及全区公立医院、诊所、民营医院及其执业医师等信息，通过大数据建模，对全区2017年以来发生的医保报销数据及其关联数据进行多维度碰撞比对分析，比对筛查高频次住院、异常诊疗等预警数据，核查医保基金领域问题线索，深化系统治理。

资阳市雁江区纪检监察干部对大数据模型筛选出的预警信息进行分析研判。

“双高”指标筛查问题医院

“雁江区某镇卫生院党支部副书记、院长谢某涉嫌严重违纪违法，目前正接受纪律审查和监察调查……”今年初，雁江区纪委监委整合骨干力量成立医保基金专项整治工作专班，在梳理近年来医保领域行政处罚案件时，某镇卫生院因违规使用医保基金连续两年被处以高额罚款的信息引起了专班工作人员的注意。

经进一步排查发现，该院长期存在过度诊疗、串换项目收费、重复收费、分解住院等问题，既增加群众就医负担，又危及医保基金安全。两个月后，该院院长谢某被区纪委监委立案审查调查并被采取留置措施。

工作人员从该院某一年度医保报销数据中，锁定一些住院频次高、医保基金报销额度高的病人，经比对发现，这部分人中的绝大部分是该镇敬老院的集中供养人员。令人费解的是，随后几年的医保报销数据显示，这部分人虽然也高频次住院治疗，但其就诊医院却集中变更为40多公里外的另一个镇卫生院。工作专班研判，全区面上可能还有其他乡镇卫生院存在类似问题。

为精准筛查问题医院，雁江区纪委监委在整合医保、民政、卫健等部门数据资源的基础上，建立涵盖全区所有乡镇卫生院医保报销、所有敬老院集中供养人员信息的专项数据库，搭建敬老院集中供养人员住院频次高、年度报销金额高“双高”指标模型，设置预警阈值，对全区乡镇卫生院开展全覆盖“体检”。

经数据碰撞比对，有好几家乡镇卫生院的相关数据触发预警，其中有一个镇卫生院的数据波动值最高，被列为首轮核查对象。

“双向”关联锁定涉案人员

某镇某医院是一家设立在偏远乡镇的私立医院，不具备出具DR（数字化X光检查）检测报告的资质和条件，但其却以与上级公立医院合作的名义开展DR检测业务，伪造DR检验报告，套取医保资金数万元。该医院和敬老院相关负责人因涉嫌诈骗医保基金，被移送公安机关查处，案件已进入法院庭审环节。

据雁江区纪委监委相关负责人介绍，该区纪委监委依托整合的数据库，探索建立“医院、医生、病人、医保基金、敬老院”双向关联监督模型，正向比对异常住院、诊疗及医保报销等数据，围绕高频次住院、短时间频繁诊疗等重点要素，监测出某镇卫生院单日大量集中收治敬老院集中供养人员的预警信息。模型同时还反向关联相关人员交往的数据，为摸清利益链条，锁定和突破涉案人员提供了有力支撑。

为进一步厘清问题锁定涉案人员，专班对筛查问题最为集中、最具代表性的某镇卫生院和敬老院开展为期一周的驻点监督，以解剖麻雀的方式排查问题，剖析问题背后的利益关联和制度机制缺陷，深挖系统性、行业性深层次问题。

“双重”发力做实“后半篇文章”

查处案件不是目的，推动医保基金规范管理、阳光运行才是根本。雁江区纪委监委相关负责人表示，该区坚持“查改治”一体推进，推动实现常治长效。

“我因一念之差，走上违纪破法、违法犯罪的道路，辜负了组织培养，愧对家人期待。请基层卫生院的同志们以我为反面教材，一定要守住底线。”近日，在雁江区某单位会议室，谢某忏悔书中的内容令人唏嘘不已。

为做实以案促改，雁江区纪委监委督促案发系统（单位）召开处分决定宣布暨警示教育大会，在一定范围通报有关案情，发出主动投案通告。组织重点岗位人员现场旁听庭审，深化用“身边事”教育“身边人”，形成强大震慑。同时，坚持一案多查、循线深挖，延伸查处长期收受某镇卫生院负责人好处费的卫健、医保、市场监管等部门公职人员。

在深化治理方面，雁江区纪委监委联合区医保、卫健、公安等部门对全区23家公立医疗机构开展全覆盖监督检查，发现并推动整改过度诊疗、重复收费、串换项目、超长期开药等问题，追回违规使用医保资金。对多次违约、整改不到位的定点服务机构，视情况暂停或解除协议。

此外，该区纪委监委坚持倒查问题去沉疴，联合区医保局对党的十九大以来涉及医保基金的问题线索、检举控告进行大起底、大排查，逐一“过筛”、分类甄别，建立问题台账，精准研判细节，对公职人员涉嫌违纪和职务违法的问题线索，及时交办、快查快办。对涉嫌诈骗医保基金的，依法移送司法机关调查处置，确保问题线索不搁置、不流失。

在此基础上，推动区卫健、医保等职能部门制定完善《收费审核细则》《定点医药机构常态化开展自查自纠工作制度》等制度机制80余项。推动全区公立医院开展“一次挂号管三天”和“检验检查结果互认”两项改革，全区公立医疗机构统一检验检查互认标准220余项，大幅减少群众就医支出和医保基金支出，群众幸福感和满意度持续上升。

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