川观德阳·德阳观察 周玉琴
冒名就医、医保卡套现、串换药品……在医保基金监管中，此类违法违规行为因其偶发性和隐蔽性，为调查取证及打击带来一定难度。如今在德阳，一个打击欺诈骗保的高效治理网络正在形成。
去年以来，德阳市以国家医保反欺诈大数据应用监管试点为契机，率先构建“1+5”模式的“医保+警察”反欺诈专案指挥体系，通过数据赋能、多部门协同和行刑联动，使欺诈骗保类案件线索处置既规范又高效，为全国医保基金监管探索创新提供“德阳经验”。
数据赋能
“1平台、1专区、1大脑”筑牢监管防线
在德阳市医保反欺诈大数据监控中心的大屏幕上，可视化反欺诈视频监控平台正对全市定点零售药店、住院等场景进行实时远程监控。与此同时，在医保结算平台每一笔医保消费信息一目了然。
“一旦发现刷卡异常情况，我们就会通过调取定点药店结算柜台监控、药品进销存数据等进行核查。”德阳市医保局基金监管科工作人员任璐介绍，这些监管数据都来源于德阳市医保反欺诈大数据监控中心打造的“1平台、1专区、1大脑”多维数据模型。
“1平台、1专区、1大脑”即：可视化监控平台，对定点药店、住院诊疗等场景实时视频监控；数据监测专区，整合就医购药轨迹、药械流通等体量数据，通过智能模型筛查异常线索，开展调查处置；智慧化反欺诈AI大脑，创新开发基于全病历的DIP分组深度分析系统，精准识别高套病组等隐蔽违规行为。
在大数据的“监控”下，违规使用医保基金的行为无处遁形。“实现了打击精度与震慑效应的双提升。”任璐表示，在德阳市医保反欺诈大数据监控中心的助力下，去年以来，专案组查处多起医保卡空刷套现、虚构诊疗骗取生育津贴、困难群众住院违规收费等典型案件。同时，定点医疗机构按项目支付下的重复收费、超标准收费等相关违规问题大幅度减少。
罗江区医保反欺诈大数据监控中心。
在大数据精准筛查医保基金异常使用的基础上，如何快速有效固定证据，并对医保骗保行为形成有力打击？德阳创新开展“医保+警察”行刑联动机制，并把大数据反欺诈监管与医保警察治理结合起来，成立“医保+警察”反欺诈专案指挥中心。
德阳市医保局党组成员、副局长李乾介绍，“医保+警察”行刑联动机制，着力解决医保基金监管过程中行政和司法联动不畅、部门间监管合力不足、区域间统筹不够等问题。2021年，德阳市在全国成立首支医保警察队伍“什邡市医保案侦大队”。2022年绵竹市、中江县先后建立医保警察队伍，医保警察协同监管模式不断丰富和扩展，逐步发展成为打击欺诈骗保的中坚力量。
中江县医保、公安一起开展现场检查。
为进一步深化“医保+警察”监管模式，2024年，德阳市把大数据反欺诈监管与医保警察治理创新结合起来，全市一盘棋推进构建“1+5”模式的“医保+警察”反欺诈专案指挥中心。“‘1+5’即1个市级指挥中心+5个县级分中心。”李乾表示，该体系以反欺诈专案指挥中心为枢纽，统筹调度市县两级医保、公安队伍，开展案件联合侦办、同步研判会商和跨区域巡查。
“医保+警察”反欺诈专案指挥中心的建设，成为医保反欺诈大数据应用监控平台校验场和实验地。
依托反欺诈大数据模型疑点数据，医保、公安开展案件联合侦办，同步分析核查线下举报线索，确保案件线索处置既规范又高效。数据显示，机制运行以来中江县案件立案效率同比提升80%，什邡市医疗机构自查清退金额达机制改革前的8.6倍，全市欺诈骗保发案率显著下降。
什邡市医保案侦线索研判会。
李乾表示，未来德阳将持续深化大数据监管与多部门协同机制，推动医保基金监管从“事后追责”向“事前预防、事中控制”转型，切实守护人民群众“救命钱”。（图片由德阳市医保局提供）
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