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文 | 《法治周末》记者 孟伟
责任编辑 | 肖莎
医保基金作为人民群众的 “看病钱”“救命钱”，其安全和合理使用至关重要。然而，近期国家医保局公布的大量欺诈骗保案件，让医保资金安全问题再次引起热议。
对此，《法治周末》记者就相关问题专访了首都经济贸易大学法学院副教授刘传稿。
如何界定“过度诊疗”
Q
《法治周末》：结合目前多起欺诈骗保事件，您认为目前欺诈骗保手段除了日渐隐蔽，还呈现出怎样的特点？
刘传稿：通过公开案例可以发现，部分职业骗保人的组织化、专业化程度越来越高，已形成专业化的欺诈骗保黑产业链。犯罪团伙在整个欺诈骗保过程中往往分工详细、组织严密，从骗保策划到各个环节执行都有专人负责，这使得骗保行为更加隐蔽难以被发现。
Q
《法治周末》：您认为欺诈骗保行为屡禁不止的原因是什么？
刘传稿：一是医疗机构和医保部门之间的信息共享不充分。有的医保参与人变为职业开药人，大量开取能够报销的药品，然后进行转卖。其中一个原因就是在现有监管制度下，很难及时发现这种明显超量开取可报销药品的行为。
二是医保制度有待完善。由于我国是自愿参保，不仅存在城乡二元制的参保模式，有的人还没有交社保。当没有社保的人需要药品，或者城乡居民基本医疗保险参保人遇到不能报销或者报销比例较低的情况时，不同参保人购药就存在价格差，有人便会动起歪脑筋，通过城镇职工基本医疗保险购买药品转卖给其他有需求的人。
最后一个原因就是利益。一些医疗机构和参保人员为了通过骗保获取经济利益，不惜相互勾结，采取虚构病情、伪造病历等手段骗取国家医保基金。
Q
《法治周末》：涉事医院多存在过度诊疗等行为，在法律上如何界定医疗行为是合理的还是不合理的？如何通过法律手段规范医疗机构的诊疗行为，防止类似的行为发生？
刘传稿：民法典第一千二百二十四条第一款规定了医疗机构及其医务人员的合理诊疗义务；第一千二百二十七条规定禁止实施不必要的检查。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定了对过度诊疗、过度检查等不必要医药服务的处罚措施。
尽管前述这些原则性的规定有助于我们理解过度医疗行为，但法律并没有直接对过度医疗进行界定。
理论界多数观点认为，过度医疗是由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。过度医疗不符合临床医学规范和伦理准则，不当增加对医疗资源的耗费，不能为患者真正提高诊治价值，违背了以患者为中心的诊疗理念。
根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，界定合理性与违法性边界时，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素进行综合判断。
建议通过细化诊疗规范，由医疗行业出台住院、诊疗的各项标准，明确合理医疗的内容；国家进一步完善相关法规，对一些医院诱导住院、过度诊疗等行为，从医院到个人都分责任层级进行严肃追责。
医保资金监管应从哪些层面进行完善
Q
《法治周末》：在欺诈骗保事件中，多家医院存在不同形式的骗保行为，您如何看待这种情况？
刘传稿：有的偏远地区或者基层单位的人员配备不足、监控技术落后，监控能力薄弱，难以达到区域内对医保基金全方位、全覆盖的监管。
此外，尽管信息技术的发展使得利用大数据分析、人工智能等技术手段可以有效地监测异常数据模式，预防骗保行为，但有的监管部门不具有这种先进的检测技术或者没有充分利用这些技术，致使智能监管的覆盖面和渗透率受到影响。
Q
《法治周末》：应该如何加强医保监管的制度建设和法律保障？
刘传稿：一是建议适时建立统一的医疗保险制度。目前，国家统一管理的医疗保险制度分为两种，一种是城乡居民医疗保险，它是由过去的新农村合作医疗保险（新农合）发展而来；另一种是城镇职工基本医疗保险，缴纳人群都是有工作单位的城镇职工。因为二者缴费标准不同，报销比例和范围也不同此时，便会出现这种药品在两类群体之间非法流通。
基于此，监管部门可以研究在条件成熟的情况下统筹构建全国统一的医疗保险制度，根据参保人的疾病种类、治病地点（而非户籍地点）确立不同的报销比例和报销范围，并且全国联网，如此可以防止因为医疗保险制度的城乡差异产生的药品非法买卖。
二是建议在条件成熟时建立全民自动参保制度。目前，我国实施的是居民自愿参保政策，这就会使一部分人漏在医保之外，当这部分人需要治病用药时，有的医院或者参保人会通过骗保获得药品销售给无医保的人。
建议国家实行全民自动参保，根据公民姓名、身份证号等信息，每位公民出生时国家自动为其建立医疗保险制度。同时，国家健全医疗缴费制度，以保障医疗费用的按时缴纳。
三是要加大监控和处罚制度。对于公民买药、治疗等利用医保卡实施的医疗行为全面监控，以便及时检测参保人的合法用药情况，对于虚假住院、虚假用药、虚假收费等行为实施管理。同时，建立相应的黑名单制度，要通过大数据预警、排查等技术，进一步提高医保监管水平，对于某些医疗机构过度诊疗、虚假诊疗等活动加大处罚力度，把参与过欺诈骗保行为的定点医疗机构拉入黑名单并允许公开查询，在一定期限内取消其定点报销资格。
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视觉编辑 | 马蓉蓉 实习编辑 王紫璇