8月31日，山西省内所有定点医疗机构均已完成协议期内谈判药品的遴选工作。山西省医保局办公室与省卫生健康委办公室日前联合印发的《关于做好医疗机构协议期内国家谈判药品配备工作的通知》（以下简称《通知》）规定，这一天是要求定点医疗机构召开药事管理与药物治疗学委员会专题会议的最晚期限。
这份文件除了要求推进谈判药品纳入医疗机构药品供应目录外，“指导医联体成员单位配备谈判药品，提高山西省谈判药品的整体可及性”成为该省打通谈判药品进院“最后一公里”的最大亮点。
“现在的谈判药品基本集中在三甲医院使用。对长期服药的患者而言，这种模式并不方便。《通知》鼓励二级医疗机构纳入谈判药品是希望患者未来在三甲医院完成诊疗后，能够有一个就近购药的便利途径。”山西省卫生健康委医政医管局局长段朝霞说。
前端和后端的政策支持
自2017年我国开展医保药品准入谈判至今，从谈判到药品入院的各个环节均是业内关注的热点。
国家医保局医药管理司司长黄心宇在2023年12月13日召开的2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整新闻发布会上介绍，5年内新上市的药品在当年目录新增药品中的比例从2019年的32%提高到2023年的97.6%。在2023年的100个续约药品中，70%的药品以原价续约；31个因销售额超出预期的品种需要降价，但是平均降幅也仅为6.7%。业内普遍认为，这一政策保障了创新药中长期价格的稳定，亦是医保部门对加强谈判药品落地工作释放的支持信号。
在前端，除医保部门的价格支持外，《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》等文件提出了对谈判药品实行“双通道”管理的机制。在后端，今年已有近半数省份为打通谈判药品落地“最后一公里”发布相关文件，对定点医疗机构召开药事会的时间、“双通道”管理范围等作出明确规定。
“不少省份都要求定点医疗机构在新版医保药品目录执行后的1至3个月召开专题药事会。”段朝霞介绍。在山西，该时限为1个月，与上海等地看齐。
据了解，山西省发布的《通知》进一步明确了卫生健康行政部门不对医疗机构药品总数量进行限制，不将谈判药品纳入医疗收入增幅、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等费用控制指标。定点医疗机构不得以医保总额控制、药占比、次均费用、医保支付方式改革、用药目录品种限制、已纳入“双通道”管理等为由影响谈判药品的进院落地和配备使用。
在执行层面，《通知》亦提出了奖惩制度：对不能及时采购、配备、使用谈判药品，影响参保患者临床用药的定点医疗机构，严格按照医保服务协议，采取约谈提醒等措施责令其限期整改；对拒不整改的，在年度考核、基金清算时予以扣减；对完成任务好的医院，可在DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费）特例单议、除外支付等方面给予政策倾斜。
"谈判药品落地是个长期活"
然而，面对上述种种支持政策，段朝霞仍坦言：“谈判药品落地仍是个长期活。”
推动谈判药品入院并不容易。由于谈判药品单价过高，即便剔除药品总数量与多项指标限制，由其引起的一系列问题也常常让医院犹豫。
例如，上海市卫生和健康发展研究中心一名专家曾指出，公立医院绩效考核中的“医疗服务收入占比”这一指标仍会受谈判药品价格影响，从而影响医院的最终考核结果。“谈判药品和医疗服务收入占比就像分子和分母。谈判药品价格这个分子太高，而分母不改变，就会影响最后的结果。”有业内专家解释。
该专家举例分析说：“还有一些隐性考核会阻碍谈判药品入院。比如，《处方管理办法》要求的‘一品两规’政策，基本药物考核指标里的基本药物品种比例和使用金额比例。这些考核使医疗机构迟迟无法提高引入谈判药品的积极性。”
“但这项工作总是要做的，一点点先动起来再说。”段朝霞说。
根据《通知》，山西省明确要求全省11所全国罕见病诊疗协作网成员医院及4所国家区域医疗中心医院发挥示范引领作用，将国家医保药品目录中的所有罕见病谈判药品全部纳入医疗机构用药目录，推动该省罕见病用药可及性向全国最发达地区看齐。
在“家门口”开上药
此外，该《通知》最值得一提的是“加强医联体成员单位药品目录联动，指导医联体成员单位配备谈判药品”。《通知》明确，医联体牵头医院根据患者病情及时将符合要求的患者转回二级医疗机构继续治疗，便于患者后续从二级医疗机构及时获取相关谈判药品，提升罕见病用药的整体可及性，保障患者就近治疗需求。
作为太原市中心医院的医联体成员单位，杏花岭区中心医院已有超过40种谈判药品被纳入该院药品供应目录。“这项调整保证了我们辖区内的居民在上级医院就诊后，能够按照分级诊疗的原则，就近购得药品，实现在‘家门口’开上药。”该院药剂科主任王子伟介绍。
7年间，厂家、医保部门、卫生健康行政部门、医疗机构等多方的共同努力使得谈判药品落地的衔接日益通畅。段朝霞期望，未来，省内的谈判药品可以真正从“纸面上”的一份份文件，变为患者能切实开到“手心里”的一盒盒药品。
论药
为把创新药送到百姓“家门口”点赞
谈判药品、罕见病药品等创新药进院难，是近年来业界广泛争议并亟待解决的问题之一。在打通创新药进院“最后一公里”方面，国家和各地虽都出台了具体举措，但其效果仍有待验证。进院难到底难在哪？原因涉及以下三方面：
一是高价药对医院经营指标的压力。尽管国家和各地的相关文件均明确规定，不将谈判药品纳入药品总数量和多项费用控制指标，但医院依然担心这些药品的高价格会对医院的整体运营产生负面影响。这种担忧导致医院在引进这些药品时往往持谨慎态度。
二是医疗资源分布不均。大多数谈判药品和罕见病用药目前主要集中在三甲医院，二级及以下医疗机构由于药品遴选和管理的复杂性，往往无法及时跟进。这导致患者在药品获取方面存在“最后一公里”的问题。患者即使在三甲医院确诊并获得处方，也难以在“家门口”的医院购药。
三是监管压力与医务人员的工作负担。医院管理层面担心在使用谈判药品时，面临来自医保总额控制、支付方式改革等方面的监管压力。
为了破解上述问题，我们或可从以下几方面入手：
首先，推动医保支付方式改革，打破固有利益格局，推行更灵活、更科学的支付方式，比如针对谈判药品的单独付费模式，针对罕见病用药建立专门的基金。这种方式可以打破现有的利益分配格局，使得创新药品的经济压力不再单纯由医院承担，而是由整个社会医疗保障体系共同分担。
其次，构建创新药品使用的激励机制。比如，医院可以调整绩效考核体系，将创新药品的使用率和患者的治疗效果纳入考核范围，真正体现出创新药品的价值。
最后，改革医疗资源配置，推动资源向基层倾斜。谈判药品和罕见病用药目前集中在三甲医院，这不仅加剧了资源的不均衡，也使得患者的治疗成本大幅增加。要解决这一问题，推动医疗资源向基层倾斜，将更多的创新药品引入二级及以下医疗机构才是关键。为此，政府和医保部门应提供足够的资金支持和政策倾斜，确保基层医疗卫生机构具备引进和使用创新药品的能力。
在这些方面有所突破，是山西省出台的这份文件的亮点。其中，尤为显著的是，该省要求加强医联体成员单位药品目录联动，牵头医院指导成员单位配备谈判药品，便于患者转至二级医疗机构后能够及时获取相关药品。
然而，在政策的具体落实中，有几方面问题或许仍要关注。医联体的有效运转需要各级医院之间的密切合作和协调。然而，由于医院之间的管理模式不同，可能会出现协调不力的情况，导致资源无法有效共享，甚至可能加剧资源分配的不均衡。另外，基层医疗卫生机构的药事管理能力相对薄弱，可能在药品的使用、监管和患者教育方面存在不足，导致药品使用不当或浪费。
因此，为了更好地推动创新药在基层的覆盖，一是应完善医联体管理机制，在医联体内部建立明确的管理机制，确保资源共享和协同工作能够顺利进行，可以通过设立专门的协调委员会，负责各医院之间的沟通与合作，确保药品供应链的畅通和医务人员的培训落实。二是医联体牵头医院应对成员单位进行定期的专业培训，提高基层医务人员的诊疗和药物管理能力。同时，牵头医院还应重视创新药在真实世界中的使用情况，监测不良反应，积累数据，以便为今后更合理地使用这些药品提供数据支撑。
文：健康报记者 王依依 吴刚 特约记者 郝东亮 通讯员 杨书程
编辑：吴刚 秦明睿
校对：李诗尧
审核：管仲瑶 徐秉楠
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