为进一步规范慢性病管理，提升居民健康水平，绵竹市剑南街道社区卫生服务中心积极探索，创新举措，取得显著成效。
今年，剑南街道社区卫生服务中心新开设慢性病一体化门诊，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供全方位服务。门诊设有诊前服务区、候诊区、全科诊室，为患者营造独立、舒适的就诊环境。候诊区里，家庭医生团队为慢性病患者测量身高、体重、血压、血糖等，并进行健康宣教。
诊室中，家庭医生使用一体机，为患者进行并发症检查，查看更新数据，对比既往记录，提供诊疗和并发症指标动态监测服务，并根据患者实际情况给予科学建议，预约下次就诊。
诊后，家庭医生团队通过电话或上门随访，提醒患者用药和定期复查，每月还安排主题健康讲座，从提高患者认识、药物指导、膳食运动等方面，提升患者自我管理能力。
为更好地管理慢性病患者，剑南街道社区卫生服务中心将 56 名医护人员分成 18 个家庭医生团队，团队由全科医生、中医师、护理人员、药学人员和乡村医生组成，医共体人民医院的专科医生也加入其中，构建起“小病在基层、大病到医院，康复回社区”的诊疗格局。
家住茶盘街社区的陈发贵患高血压七八年，以前在药店买药，血压控制不好。如今有了慢性病一体化门诊，他在这里随访、检查，医生为他制定个性化诊疗方案，指导用药、饮食和运动，血压控制得比较稳定。陈发贵对该门诊竖起了大拇指。 绵竹市剑南街道社区卫生服务中心以优化服务、保障群众健康为理念，将传统慢性病治疗的诊中环节转变为诊前、诊中、诊后的闭环管理，建立起医防融合的健康管理模式，打造“以患者为中心的主动健康管理”新模式。
接下来，剑南街道社区卫生服务中心将积极探索医疗公卫结合新模式，进一步优化基本公共卫生、家庭医生签约等工作，不断提高患者满意度。
此外，剑南街道社区卫生服务中心正在建设“医养结合”基地，对慢性病发生并发症导致失能和半失能老人提供全面的健康管理和生活照料服务，满足老年人健康养老服务需求，打造全人群、全生命周期卫生健康服务。（赵婷婷）
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