华西社区报记者 冯浕 中心供图
“阿姨，您这个低密度脂蛋白偏高了一点，平时炒菜少放点油，猪油尽量别吃了。”“叔叔，您这个心电图提示有心肌缺血，建议尽快到中心做个动态心电图复查。”今年8月19日将迎来第九个中国医师节，近日，成都市锦江区成龙路社区卫生服务中心家庭医生代微和同事一道，走进辖区小区院落，为居民开展体检报告一对一解读和免费健康咨询。面对居民拿出的厚厚一沓体检单，代微逐一翻阅、逐项标注，把专业指标“翻译”成生活里管用的叮嘱。
在成都市锦江区成龙路社区卫生服务中心，代微是家庭医生团队的骨干成员。她所在的团队，服务着辖区约1000名高血压、2型糖尿病、慢阻肺等慢性疾病患者，其中多数是病程漫长、年事已高的老人，部分高龄患者已带病生活数十年。从门诊诊疗到养老院巡诊，从慢病管理到心理关怀，代微和同事们日复一日地践行着“签约有实感，服务有温度”的承诺。
养老院里巡诊勤，失能老人有医靠
在做好门诊常规诊疗的基础上，代微主动延伸医疗服务链条，积极承担辖区合作养老院的常态化巡诊帮扶工作。养老院老人普遍多病共存、行动不便，卧床、失语、失能、半失能老人占比高，无法自主前往医院就诊，日常健康监测与急症处置存在较大困难。
为此，她坚持定期深入养老院开展查房诊疗服务，全覆盖保障院内老人的健康需求。对于能够正常沟通的老人，她轻声细语问诊感受、细致查体评估，及时优化诊疗方案，现场叮嘱护理人员落实按时给药、定时监测等要求；对于长期卧床、失语失能的老人，她加倍细心严谨，通过观察面色神态、触摸肢体温度、查看皮肤完整性，结合护理台账排查压疮感染、肺部炎症、低血糖等隐匿隐患，做到早发现、早干预、早治疗。代微说，这些老人大多无法清晰表达自己的不适，家庭医生就是他们最直接的健康依靠。
千份档案团队扛，慢病管理贵在恒
代微所在的家庭医生团队，服务着辖区约1000名慢性疾病患者，这些老人普遍存在健康知识匮乏、用药依从性薄弱、对长期服药存在焦虑顾虑等问题，诊疗沟通工作量大、对耐心要求极高。
面对这样的现状，代微始终坚持严谨专业、温和细致的服务原则。接诊时，她全面细致询问患者近期的血压血糖波动、日常饮食结构、睡眠运动习惯及规律服药情况，精准完成基础体征监测与病情评估，再结合个体体质、合并病症和既往病史，制定个性化诊疗方案与长期用药指导。针对糖尿病患者，她细致讲解主食控制、糖分忌口、荤素搭配等饮食原则，明确告知高升糖食物的风险；针对高血压患者，她反复强调晨起规范服药的重要性，严禁擅自停药减药，耐心科普血压波动引发心脑血管意外的危害。长期以来，通过规范化诊疗、精细化随访和常态化宣教，绝大多数慢病患者病情平稳可控，有效延缓了病情进展、减少了并发症发生。
身病心病同诊治，一封手写信见仁心
基层慢病管理不仅是身体的诊疗，更是心灵的守护。代微在负责的慢病管理片区工作中，遇到患有多种基础疾病的赵叔叔。就诊时，她发现赵叔叔不仅用药不规范、血压控制不达标，还伴随情绪低落、对生活消极的状态。
不同于单纯关注躯体症状的诊疗模式，代微将心理关怀融入慢病管理全过程：每次门诊时耐心开展心理疏导，缓解负面情绪；通过微信持续跟进，细致指导规范用药；主动协助联系精神科医生，反复劝导接受专业心理干预，用真诚与坚持打破心理防御。在代微的持续关怀与科学管理下，赵叔叔逐渐走出心理低谷，开始主动配合治疗。经过规范的心理治疗与慢病干预，情绪明显改善，基础疾病控制效果显著提升，降压药品与慢阻肺吸入制剂的用量得以减少。2025年10月15日，赵叔叔特意手写表扬信送到中心：“代医生不仅治好了我的病，更温暖了我的心。”
在成龙路社区卫生服务中心，代微的故事并非孤例。近年来，该中心持续做实家庭医生签约服务，推动医疗服务从“以治病为主”向“防治结合”转变，将80岁以上、行动不便、失能失智老年人等群体纳入重点保障，常态化开展上门巡诊、慢病随访、健康宣教等工作。正是这样的制度支撑，让更多像代微一样的家庭医生能够把签约服务做深做实，把健康送到群众家门口。
从门诊诊疗到养老院巡诊，从社区科普到心理关怀，代微和她的同事们日复一日地扎根基层，用专业与温度守护着辖区居民的安康。在第九个中国医师节到来之际，他们用实际行动诠释着“崇尚人文精神，彰显医者仁心”的节日主题，也见证着中国基层医疗卫生服务从“签而有约”走向“约而有效”的坚实步伐。
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