川观新闻达州观察 徐洋
4月28日，达州市医疗保障局公布一批2026年违法违规使用医保基金典型案例。
案例一:
达州市未来好医院有限公司违法违规使用医保基金案
2025年7月，通川区医保局对达州市未来好医院有限公司进行监督检查。检查发现该院存在串换项目、过度检查、低指征入院、虚构服务等违法违规行为，涉及医保基金66124.85元。依据《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金66124.85元并处违约金84469.87元，共计150594.72元；2.解除医保服务协议；3.对其过度检查、低指征入院行为移交当地卫健局处理。
案例二:
达川区石家湾社区卫生服务站违法违规使用医保基金案
2025年4月，市医保局检查组对达川区石家湾社区卫生服务站进行监督检查，检查发现该站存在伪造检验报告收取“全血细胞计数+三分类”费用的医保违规行为，涉及违规费用1290元。依据《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金1160元并处违约金348元，共计1508元；2.解除医保服务协议。
案例三:
金泰口腔门诊部违法违规使用医保基金案
2026年4月，达川区医保局根据群众举报线索对金泰口腔门诊部开展监督检查，检查发现就诊人王女士在非医保定点机构就诊，就诊结束后，诊所工作人员通过微信视频扫码使用王女士的电子医保凭证在金泰口腔门诊部进行医保结算。依据《达州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金560元并处违约金168元，合计728元；2.解除医保服务协议。
案例四:
达川区人民医院违规使用医保基金案
2025年6月，达川区医保局根据异常数据线索对达川区人民医院开展监督检查，检查发现该院存在使用限工伤保险使用药品“A型肉毒毒素（注射剂）”并纳入医保报销，涉及金额2898.56元（含个人账户支付金额）。依据《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金2898.56元并处违约金869.57元，合计3768.13元；2.约谈该院相关责任人。
案例五:
达川区罗清中医诊所违法违规使用医保基金案
2025年12月，达川区医保局对药品追溯码异常线索进行现场核实时发现，达川区罗清中医诊所存在无法提供已入库但未销售的药品、销售未入库药品并纳入医保结算、2盒“平消片”追溯码重复等违规问题。依据《达州市定点医疗机构医疗保障服务协议》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规费用306.27元并处违约金91.88元，共计398.15元；2.解除医保服务协议。
案例六:
达州市祥盛诊所违规使用医保基金案
2025年7月，通川区医疗保障事务中心对达州市祥盛诊所进行监督检查。检查发现该诊所在2023年至2025年期间存在串换收费、超药品目录限制用药、医保管理、进销存管理不规范等问题，涉及违规费用45779.09元。依据《达州市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规费用45779.09元并处违约金42895.68元，共计88674.77元；2.约谈诊所主要负责人；3.对无处方违规行为的相关责任医师进行医保支付资格记分。
案例七:
达川区周文豪中医诊所违规使用医保基金案
2025年12月，达川区医保局对药品追溯码异常线索进行现场核查时发现，达川区周文豪中医诊所存在串换药品的违规行为。参保人购买使用静注人免疫球蛋白(pH4），因该药品为限制性药品，参保人不满足使用条件。于是该诊所串换使用“平消片”进行结算。依据《达州市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规费用488.6元并处违约金146.58元，共计635.18元；2.约谈该诊所相关责任人；3.对相关责任人员进行医保支付资格记分。
案例八:
通川区唐明春中医综合诊所违规使用医保基金案
2025年12月，通川区医疗保障事务中心对通川区唐明春中医综合诊所进行监督检查。检查发现该诊所在2023年至2024年期间存在将不属于医保支付范围的费用纳入医保基金结算等违规问题，涉及违规费用6887.91元。依据《达州市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规费用6887.91元并处违约金2066.37元，共计8954.28元；2.约谈诊所主要负责人，责令立即整改。
案例九:
达川区金垭镇金山村卫生室违规使用医保基金案
2025年12月，高新区社事局在专项检查时发现，达川区金垭镇金山村卫生室存在超限制性用药的违规行为，销售的人血白蛋白不能提供处方和相关检验依据，将明确标注限二级及以上医药机构使用的血塞通注射液、丹参注射液用于卫生室销售，不符合使用条件，涉及金额18059.15元。依据《达州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规金额18059.15元并处违约金5417.75元，共计23476.9元；2.约谈该村卫生室负责人；3.对相关责任人员进行医保支付资格记分。
案例十:
四川太极大药房连锁有限公司达州通川北路店违规使用医保基金案
2025年10月，通川区医疗保障事务中心对四川太极大药房连锁有限公司达州通川北路店进行监督检查。检查发现该药店存在超医保限定支付范围支付等违规问题，2023年至2024年期间涉及违规费用6280.22元。依据《达州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规费用6280.22元并处违约金6190.4元，共计12470.62元；2.约谈药店主要负责人。
案例十一:
通川区久兴兴盛大药房违规使用医保基金案
2025年10月，通川区医疗保障事务中心对达州市通川区久兴兴盛大药房进行监督检查。检查发现该药店存在超医保限定支付范围支付等违规问题，涉及2023年至2024年期间的违规费用共计5505.63元。依据《达州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规费用5505.63元并处违约金5474.57元，共计10980.2元；2.约谈药店主要负责人。
案例十二:
达州市燃润堂大药房违规使用医保基金案
2025年12月，高新区社事局在专项检查时发现，达州市燃润堂大药房存在将限制性别用药、限儿童用药、单味不予支付中药饮片纳入医保基金支付等违规行为，涉及金额4579.86元。依据《达州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规金额4579.86元并处违约金1373.96元，共计5953.82元；2.约谈该药店负责人；3.对相关责任人员进行医保支付资格记分。
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