春意正浓，近日，绵阳市梓潼县宏仁镇石鸡村62岁的石大爷笑得合不拢嘴，因为四周前他的血压还是160/95mmHg，如今已稳稳控制在130/80mmHg以内。“以前控制血压像完成任务，现在简单多了。”石大爷很开心地给记者展示他的治疗神器——控油壶和控盐勺。
石大爷的快乐来源于梓潼县推出的“高血压私人定制控压计划”（简称“高定控压”计划）。今年以来，该县紧盯基层慢病患者“管不住嘴、记不住药”的管理痛点，在宏仁等乡镇卫生院率先试点，定制一批操作简便的控油壶和控盐勺，免费发放给辖区老年慢病患者，从生活细节入手防控慢病。
为确保计划精准有效，该县还建立了“画像—会诊—盯防”工作流程，形成管理闭环。首先，组织村医入户填写《高血压危险因素评估表》，从用药依从性到口味咸淡，从干农活强度到睡眠质量，为每位患者绘制一幅清晰的“健康画像”。随后，县级医疗团队联合卫生院医生，根据画像量身定制“膳食、运动、用药”三大处方，精确到“一天几勺盐、一周走几天、药该怎么调”。最后，组织村医每周一次上门测压、督导执行，有问题随时响应，实现“周周有监测、周周有反馈”的闭环管理。
如何提升患者依从性？该县构建了“县指导、乡统筹、村落实、患者参与”的协作机制。家庭医生签约团队的县级对口指导专家全程参与前期准备和中期评估，县人民医院王琼等心血管专家多次深入患者家中解答疑问，让疑难病例不出村就能得到上级指导。卫生院公卫人员分片包干，每周下村督导，汇总数据、协调资源，确保计划有序推进。10名村医成为最前线的“健康管家”，用脚步丈量责任，用耐心换取信任。患者手握“三处方”，从被动接受管理转向主动参与管理，依从性大幅提升。
如今，宏仁镇首批50名血压控制不满意患者入组“高定控压”计划后，达标率已升至80%，全镇基层慢病精准管理初显成效。梓潼县卫健局相关负责人介绍，将探索出一条可复制、可推广的基层慢病防控新路径，让全县更多老年慢病患者在家门口就能享受到有温度、有精度的健康管理服务。
（杨奎 李敏 本报记者 顾钧竹）
【未经授权，严禁转载！联系电话028-86968276】
