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面对长期以来存在的资源配置不均、转诊协同低效、服务链条断裂等群众“看病难、看病烦”的痛点堵点，近年来，浙江省绍兴市以数字化改革为牵引，聚焦转诊、衔接、保障等分级诊疗关键环节，探索“全周期闭环管理﹢全市域数字赋能”的实施路径，全域构建连续医疗服务新格局。
数字赋能，重构“转诊链”
针对传统转诊模式存在信息孤岛、流程烦琐、响应迟缓等问题，绍兴市着力打通数据壁垒，持续优化转诊机制，以“信息跑”代替“患者跑”。
搭建转诊平台。绍兴市纵向贯通省、市、县、乡各级医疗卫生机构，搭建覆盖全市142家医疗卫生机构的双向转诊数字化平台。通过实现转诊指征标准化、医疗质控同质化、资源调配动态化，确保院间转诊的规范合理与便捷有序。借助“数字家医”应用，将转诊服务功能下沉至1383家村卫生室，提前向基层开放二级及以上医院50%的专家号源，实现预约转诊患者优先就诊和加号。
创新转诊模式。绍兴市将双向转诊平台嵌入医生工作站的HIS（医院信息系统），实现转诊信息“一键直采”。医生通过“绿色通道﹢智能调配”实时获取上级医院号源和床位数据，接诊端应用“智能弹窗﹢多端提醒”即时响应需求。依托“健康数据高铁”，推动处方数据共享、医学影像云存储及检查检验结果互认等项目打通数据壁垒，实现转诊患者诊疗信息“一键抓取”、检查数据“一屏阅览”。
健全转诊制度。绍兴市级层面统筹部署，出台重点任务清单，明确各方责任；县级层面依托紧密型县域医共体，制定县、乡两级疾病诊疗目录和转诊管理办法，明确逐级上转的基本规则；院级层面精准落地，专人专管，通过对患者履约率、平均答复时间、平均等待时间等进行质控指标监测，确保转得上去、接得下来、管得顺畅。
创新模式，延伸“服务链”
绍兴市推动医疗服务覆盖院前、院中、院后全周期，通过资源整合与模式创新，不断拓展服务内涵。
前瞻布防院前，激活急救体系效能。绍兴市将急救网络延伸至偏远乡镇，建成82个急救站点，配备204辆救护车。深度融入5G技术，搭建“5G﹢院前急救系统”，创新应用5G急救背包，实现“上车即入院”。
集成优化院内，重塑诊疗服务环境。绍兴市大力推广精准预约、延时门诊、夜间门诊等，减少患者“空跑”“白等”。集成“一站式”多学科诊疗服务，试点肿瘤等疾病的全程管理，为患者制定综合治疗最优方案。同时，建成省内首个“医疗护理员-陪诊师”一体化培训示范基地，在全市19家三级医院推广“无陪护病房”，减轻家属陪护负担。
闭环管理院后，探索“离院不离医”。绍兴市成立诊后疾病管理中心，开展多学科诊后管理。推行“互联网﹢护理服务”，将专业护理延伸至家庭。探索家庭病床服务，为居家卧床老人提供团队式医疗服务，打通连续医疗的“最后一百米”。
协同驱动，激活“生态链”
通过优化整合资源，突破政策壁垒，健全体制机制，绍兴市着力构建完善连续的医疗服务体系。
有序扩容，资源下沉布新局。绍兴市以“补短板、强辐射”为核心需求，通过“省级赋能﹢本土激活”推动省级医院绍兴院区精准落地，推进浙江省人民医院绍兴医院国家区域医疗中心项目建设；组建12个县域医共体，在浙江省率先实现各县（市、区）“1家三级综合医院﹢1家三级中医医院”全覆盖，县域胸痛、卒中、创伤三大中心建设标准化率达100%，影像、病理、检验、心电、消毒供应五大医学共享中心全覆盖；夯实基层网底，全域推进基层卫生综合改革，实现乡村15分钟医疗服务圈全覆盖。
强化激励，政策保障增活力。绍兴市出台《关于支持和规范省级医院在绍院区运行和发展的若干意见（试行）》，推动省级医院“带土移植”。制定《关于支持绍兴市人民医院高质量发展的若干意见》，支持高端学科群建设、医学科研创新转化、政策资金要素倾斜等，激发市级龙头医院示范带动效应。进一步强化政府办医主体责任，深入推进医保支付方式、医疗服务价格、药械采供机制、编制和薪酬制度改革，促进公立医院坚持公益性、调动积极性、保障可持续。
健全机制，协同运行提质效。绍兴市着力推进“三医”协同发展和治理，建立跨部门、跨层级的连续医疗服务协同管理机制。完善实时监测与动态调控机制，对医疗服务各环节实施精细化管理和全流程质控。健全以公益性为导向的公立医院绩效监测机制，将连续医疗服务实施成效、双向转诊落实、基层能力提升等关键指标纳入监测体系，引导医疗机构从被动诊疗向主动健康管理转变。
下一步，绍兴市将持续深化连续医疗服务体系建设，不断巩固和扩大改革成果，为全国深化医改、推动公立医院高质量发展提供更多“绍兴经验”。
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文：浙江省绍兴市卫生健康委党委书记、主任 袁乐
编辑：杨真宇
校对：于洋
审核：秦明睿 徐秉楠
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