6月10日，河北省石家庄市社保中心工伤保险科工作人员与第三方机构专家来到某县工伤保险协议机构。没有提前打招呼，直奔病房和医生办公室，调取病历、核对医嘱、与主治医生现场交流。在石家庄，这样的飞行检查已成为维护工伤保险基金安全的常态。
今年以来，石家庄市聚焦工伤保险基金这一工伤职工的“救命钱”，打出一系列扎实又创新的监管服务“组合拳”，不仅织密了监管网络，更着力提升了协议医疗、康复机构的管理与服务能力，在“管得住”与“服务好”之间寻找平衡，探索出一条基金安全可持续、工伤职工有保障的路径。
“准确掌握工伤保险协议机构履约情况及潜在风险隐患，加强整改监督，强化结果运用，建立‘有退有进’的动态管理模式，是持续提升工伤保险管理服务质量与效率、确保工伤保险基金安全高效运行的坚实支撑。”石家庄市社保中心主任李昕说。
动态扫描
让隐形问题无处藏身
“从今年6月开始，我们聘请第三方专业团队，对全市67家协议机构开展为期4个月的‘全覆盖’飞行检查。”石家庄市社保中心副主任周瑾介绍。这次检查不同以往，时间长、范围广，检查内容直指服务协议履行的核心——从就医管理、诊疗行为到费用结算、信息上报，不留死角。
检查不是目的，规范才是根本。石家庄市将检查聚焦于涉及基金安全的“关键点”：坚决杜绝冒名就医、挂床住院；防止过度检查、过度治疗、滥用药品；严查擅自涨价、分解收费；确保每笔费用结算都有真实完整的病历医嘱支撑。
“检查就像一次全面的‘健康体检’，帮助我们发现自身没注意到的问题。”一家被检医院的相关负责人坦言。通过第三方“挑刺”，医疗机构以往一些习惯性做法被清晰界定，进一步规范了协议机构的医疗行为。
数据赋能
从大海捞针到精准定位
海量的医疗数据中，如何快速发现异常线索？石家庄给出的答案是：向技术要效率。
在对一家协议医疗机构的工伤职工住院数据快速筛查过程中，专家团队发现一位伤残等级高的工伤职工住院时间过长，且明细中疑似存在违规使用康复项目的行为。这条异常信息迅速被推送至第三方检查人员手中，随后开展的现场检查证实了数据筛查结果：依据《工伤保险法律规范文件汇编》，该病例违规使用康复治疗项目。问题被当场指出，现场立即整改。
“现在我们是‘用数据说话，靠数据决策’。”石家庄市社保中心工作人员介绍。石家庄市依托工伤保险信息系统，调取了近万条数据分析，能够对住院天数、费用结构、诊疗项目与工伤部位关联度等进行多维度交叉比对，筛查异常数据、锁定疑点，大大提高了监管质效。
服务先行
从对立监管到协同共治
严监管是否会挫伤医疗机构的积极性？石家庄在实践中认识到，堵疏结合、服务前置同样重要。
今年8月，针对飞行检查中发现的部分医院对工伤保险政策特别是康复项目支付范围理解不透、把握不准的问题，石家庄市社保中心专门组织了政策培训会。会上，专家讲解与案例剖析相结合，答疑解惑与互动交流同步进行。
“以前对一些康复项目的适用条件和时限确实拿不准，怕用错，有时反而让职工该享受的没享受到。”参加培训的某医院相关负责人说，“这次培训就像一场‘及时雨’，边界清楚了，我们服务起来也更规范、更有底气了。”
除了培训，石家庄还统一制定了机构自查模板，引导协议机构建立内部自查自纠长效机制，变“要我改”为“我要改”。同时，建立整改跟踪督办和“回头看”机制，确保问题真整改、不反弹。对于整改不力或严重违规的，坚决运用暂停协议、解除资格乃至移送司法等手段，维护制度的刚性。
筑牢防线
为了更可持续的保障
监管的最终目的，是守护好基金的池子，从而长久、稳定地保障每位工伤职工的合法权益。截至目前，石家庄通过系列举措发现的问题，整改率已达98.5％，剩余问题也计划在年底前清零。
更重要的是，一种良性互动正在形成：管理部门通过专业、精准、有温度的监管与服务，帮助协议机构提升管理水平；医疗机构在更加清晰的规则下规范运行，为工伤职工提供更合理、优质的医疗服务。最终，工伤保险基金的使用效率和质量得到提升，每一分“救命钱”都花在刀刃上，制度的公平性与可持续性得以增强。
“守护工伤保险基金安全，不仅需要铁面无私的‘监管力’，更需要精细专业的‘服务力’和科技智慧的‘洞察力’。这条‘严管、善服、智治’相结合的道路，正让石家庄工伤保险的防护网织得更密、更牢，稳稳托起工伤职工及其家庭的安心与希望。”李昕表示。（赵为 张美英 张静）
来源：中国劳动保障报
本期编辑：张子璇
【未经授权，严禁转载！联系电话028-86968276】
