“张医生，我最近血压又有点不稳，你看看我该怎么调整？”清晨的成都市新津区兴义镇先寺村，村民王阿姨给家庭医生拨打了电话。先寺村家庭医生张华询问了王阿姨最近的服药情况，并给出了相应的建议指导。这样的场景，在先寺村每天都在上演。
这支由全科医生、中医师、药师、护士和公卫人员组成的家庭医生团队，三年来始终背着药箱、踩着泥土，把医疗服务从医院诊室搬到村民家中。截至目前，累计签约居民3500余人，其中慢病人群856人，重点人群管理率稳定在80%以上，他们用实实在在的服务赢得了全村人的信赖。
“以前看病得往镇上、区里跑，年纪大了实在折腾不起。”今年78岁的刘奶奶患有糖尿病多年，说起过去看病的难处连连摇头。而现在，这样的困扰早已不复存在。去年，刘奶奶突发胸闷、胸痛和呼吸困难，情急之下她拨通了家庭医生团队的24小时求助电话。值班医生张华接到电话后，抓起急救药品就往老人家里赶，十分钟就抵达现场。测血糖、喂药、监测体征，直到刘奶奶情况稳定，张华才放心离开。刘奶奶一讲到这个事都会感慨：“多亏了他们随叫随到，不然真不知道会出啥意外。”如今，刘奶奶的身体较稳定，逢人就夸家庭医生是“救命恩人”。
这样的主动服务，源于团队创新的“红黄绿”三色分级动态管理机制。“红色标签是高危患者，每2周便要开展上门随访；黄色是慢性病患者，每月跟踪病情调整方案；绿色是健康人群，每季度开展健康宣教。”团队负责人介绍，通过这种精准分类，能及时发现健康风险，实现早干预、早治疗。
为了打破时空限制，团队还建了“家医健康管家”微信群，村民有任何健康问题，在群里留言，快速就能得到专业回应。80岁的陈爷爷血压一直控制得不好，子女又常年在外打工，只能通过电话问诊求助。团队医生通过电话仔细询问他的饮食、用药情况，发现是服药时间不规律导致的，随即调整了用药方案，并安排护士每周电话提醒。“不用出门就能看医生，还能随时咨询，真是太方便了！”陈爷爷的女儿通过视频看到父亲精神越来越好，特意在群里发了长长的感谢信。
除了日常诊疗，团队还整合了中医、药学等资源，为村民提供个性化服务。高血压患者王阿姨被失眠困扰多年，每晚睡眠时间短且易惊醒，尝试过多种方法都没效果。中医师李翔了解情况后，为她制定了耳穴压豆的中医调理方案，依托随访时间段开展中医干预。经过两个月的调理，王阿姨的睡眠时间延长了，精神状态也明显好转。
针对村里老人常出现漏服、错服药物的问题，药师陈露莎主导建立了“红黄绿”用药预警机制，定时电话追踪重点患者。至今，团队已成功纠正多例不合理用药情况。同时，他们还发起“清箱行动”，依托上门随访时帮村民整理家庭小药箱，清除过期药品，制定个性化服药计划，有效减少了用药风险。
如今，先寺村的高血压控制率逐年提升，糖尿病并发症发生率显著下降，居民满意度持续上升。（王文静）
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