开栏语
近年来，全省各级纪检监察机关牢牢把握“高质量发展”这一主题，或立足职能职责，探索一体推进“三不腐”新路径；或坚持问题导向，创新“监督保障执行、促进完善发展”新举措；或紧盯基层各环节、各领域以及群众关心的热点难点工作，以高质量监督推动基层治理提质增效。2021年8月23日起，“廉洁四川”网站、微信公众号推出“探索与实践”专栏，以文图化呈现、故事化讲述，展示我省各级纪检监察机关在推动自身发展和基层监督工作走深走实中的新思路新经验新成效，供大家交流互鉴，敬请关注。
“真没想到，多收的钱还能退回来！”近日，在资阳某医院结算窗口，刚办完出院手续的李大爷脸上满是惊喜。此前，他住院期间被重复计费多收了近千元，在资阳市纪委监委联合医保、卫健等部门开展专项监督纠治问题后，这笔钱被督促退回。
医保基金承载着千家万户的安康愿景。管好用好医保基金，既是政治责任，也是民生使命。资阳市纪委监委把监督规范医保基金管理作为深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重要内容，通过全面摸排起底、强化案件查办、深化系统治理，坚决纠治医保基金监管中部门联动不畅、执法不力以及医疗机构不合理诊疗、欺诈骗保等突出问题，铁纪守护群众“看病钱”。
起底“无死角”，让“跑冒滴漏”藏不住
“这份病历入院指征描述模糊，病程记录前后矛盾，存在诱导住院、虚假诊疗的嫌疑。”近日，在资阳市某定点医疗机构病案室内，工作组专家对抽查的一份病历提出了质疑。进一步核实发现，该医疗机构确实存在诱导住院、重复检查、超范围用药等问题。
这是资阳市纪委监委深化医保基金管理突出问题整治专班组织专家，对全市定点医疗机构开展全覆盖监督检查的一幕。“从日常专班开展监督和此前案件查办的情况来看，医保基金‘跑冒滴漏’的问题时有发生，不仅啃食群众利益，背后还可能涉及党员干部责任和风腐问题。”资阳市纪委监委相关负责人直言不讳。
问题出现在哪里，监督就跟进到哪里。资阳市纪委监委将整治欺诈骗保、过度诊疗、不规范住院和违规使用医保基金等问题作为重要内容，明确3个大类12项具体举措，建立部门+纪委“双专班”。部门专班由医保、卫健、公安、市场监管等部门组成，各方线索共享、研判共商、处置协同，统筹落实主办责任；纪委专班实行联系室+派驻纪检监察组“双组长”制，负责监督督促整治工作、处置涉纪涉干问题线索。
专班建起来了，但监督手段上亟待技术赋能。该市纪委监委探索在雁江区开展大数据监督试点，由区纪委监委牵头，整合各部门和单位的医保报销、医学检验检测、特殊困难人群就医等基础数据，通过大数据建模，对全区2017年以来发生的医保报销数据及其关联数据进行多维度碰撞分析，比对筛查高频次住院、异常诊疗等预警数据，重点排查特殊困难群体住院频次高、年度报销金额高“双高”数据，全方位查找医保基金“跑冒滴漏”及其背后的党员干部违纪违法问题线索。
资阳市医保基金管理突出问题整治专班在医院开展现场监督。（王婕 摄）
亮剑“不手软”，斩断伸向医保基金的“黑手”
“我因监管失责，造成本院诊疗行为频频违规，给医保基金造成了严重负担……”日前，资阳市雁江区某镇卫生院原院长谢某因违规使用医保基金等违纪违法问题，被开除党籍和公职。
此前，雁江区纪委专班在开展监督时，发现该镇卫生院长期存在过度诊疗、重复收费等问题，时任院长谢某因监管失责、执行制度不力等问题被区纪委监委立案调查。
案件查办是最有力的监督，也是最直接的震慑。资阳市纪委监委紧盯医保基金审批、拨付、监管等重点环节，建立问题线索快速响应机制，对专项监督、起底排查、大数据筛查以及行业部门移送的问题线索实行统一归口、动态销号管理，确保线索“零积压”。对涉及重点领域、关键岗位的问题线索一律提级直查或异地交叉办案，实行领导包案、专班攻坚，确保快查快办、严查严处。
“我因一时糊涂，在医保基金拨付和执法方面给‘熟人’开口子，破坏了监管秩序，也毁了自己……”日前，乐至县医保局原局长罗某某面对处分决定，悔恨不已。
罗某某案的查办，源自“一案双查”倒查追究监管部门的失职失责。此前，乐至县“双专班”严肃查处了某县直医院院长受贿案、某街道中心卫生院院长受贿案、某民营医院欺诈骗保案。办案人员在复盘时发现，几家涉案医院医保资金拨付频率、额度异常问题，都指向了医保局的非常规操作。经过跟进核实，乐至县纪委监委很快发现了罗某某接受多家医院负责人请托，利用职务便利违规插手医保基金规划、拨付、执法检查并收受好处费的问题。最终，罗某某受到开除党籍、政务撤职处分，相关监管人员也分别受到相应处理。
资阳市雁江区纪委专班工作人员研判大数据预警信息。（毛飞燕 摄）
专项整治以来，该市排查各级医保定点医药机构问题线索366件，公安机关侦办医保诈骗案8件，市场监管部门撤销挂靠执业药师注册证57张，纪检监察机关查处医保医疗领域公职人员违规审批、失职失责等问题7人，追回医保基金1.12亿元。
治理“不停步”，从“当下改”走向“长久立”
“现在有了这份负面清单，诊疗是否合理有依据，心里就有底了。”安岳县某镇中心卫生院医师刘某拿着市医保局印发的《医保诊疗行为负面清单》，语气轻松地说道。
查处案件不是目的，规范管理才是关键。针对诊疗行为边界模糊、基层医务人员政策把握不准等问题，资阳市纪委监委督促医保、卫健等部门围绕门诊管理、诊疗检查、住院审核等关键环节，制发医保基金使用负面清单和诊疗行为规范，逐条明确禁止行为、违规情形及对应后果，为全市定点医疗机构和从业人员划出“行为红线”。
促进行业治理，需要各方协同推进，更需要监督力量倒逼责任落实。为有效杜绝案件查办中发现的欺诈骗保、虚假住院、过度诊疗、药品“回流”等突出问题，纪检监察机关向相关职能部门和医疗机构制发纪检监察建议书，并深化跟踪督办和整改评估，推动行业部门健全完善《定点医药机构医保支付资格监管》《定点医疗机构住院管理》等制度机制。同时，从严落实医保基金定点单位医疗行为记分管理制度，推动公立医院开展“一次挂号管三天”和“检验检查结果互认”两项改革。通过“监督—建议—整改—治理”的监督工作闭环，倒逼行业部门从“被动改”转向“主动治”。
该市还坚持惩、治、防一体推进，结合查处的典型案件，通过组织医保系统、定点医疗机构党员干部参观廉洁教育基地、观看警示教育片、推进清廉医院建设等方式，常态化开展警示教育，持续做实“后半篇文章”。
作者：方地兵 宋元磊
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