清晨，旌阳区黄许镇卫生院慢病管理中心里已陆续迎来候诊居民。医护人员有序为患者测量血压、血糖，详细询问近期饮食与用药情况。对筛查发现的高风险人群，医生不仅提供个性化健康指导，还通过信息化平台实时更新电子健康档案，实现数据动态监测与共享。这一幕，正是旌阳区慢性病防治体系运行的一个生动缩影。

近年来，旌阳区形成了“防、筛、诊、治、管、康”六位一体全链条慢性病管理模式，持续完善慢性病防治体系，推动慢病分级诊疗落地见效，深化医防融合，强化医保保障，全面提升基层服务能力，努力让慢病患者在“家门口”得到更优质、更便捷的健康管理服务。

三级联动，织密慢病防治网

过去，慢性病管理常面临“医院只管治、基层只管防、患者只管吃”的碎片化困境。为破解这一难题，旌阳区以区级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底，构建起三级联动的慢病防治体系。区级医院负责疑难重症诊疗和技术指导，乡镇卫生院承担日常随访、健康教育和稳定期管理，村医则负责一线筛查和转诊联络。

72岁的王大爷患有高血压，在孝感社区卫生服务中心建立慢病档案后，凭借可跨机构共享的电子健康档案，在村卫生室就能享受到与上级医院同质化的随访服务。村医可随时调取档案，动态监测血压变化，及时给出用药建议。

“过去慢病管理是‘各管一段’，现在是一张网、一盘棋。”孝感社区卫生服务中心公卫科主任江红表示，以家庭医生签约服务为抓手，打通筛查、建档、随访、转诊全流程，实现慢病管理闭环，健康服务更连续、系统。

分级诊疗，畅通上下转诊通道

分级诊疗是慢病防治的关键一环。旌阳区以医共体为载体，推动优质医疗资源下沉。黄许镇卫生院、孝感社区卫生服务中心与旌阳区中医院建立紧密协作关系，开通双向转诊绿色通道。一旦基层发现病情复杂或指标控制不佳的患者，可通过绿色通道快速上转至区级医院接受专家诊治；待病情稳定后，再转回基层进行康复管理、长期随访。

不久前，黄许镇卫生院在随访中发现居民张阿姨血糖波动较大，已出现早期肾脏损害迹象。医生立即通过双向转诊绿色通道，一个小时内就将她上转至旌阳区中医院接受专家诊治。住院调整治疗方案后，张阿姨血糖逐步稳定，转回黄许镇卫生院继续康复随访。张阿姨说：“上转快、下转顺，不用自己来回折腾，心里踏实多了。”

上下联动、分工协作，既推动优质医疗资源下沉落地，也倒逼基层诊疗能力提质增效，真正实现了“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。

“以前慢病患者往城里跑，现在我们医院独立就能进行慢病诊疗，定期还有上级医疗机构专家来坐诊带教，医院患者就诊率明显提高，年门诊量突破2万余人次，辖区重点人群家庭医生签约覆盖率超过90%。”黄许镇卫生院慢病管理中心副主任医师王红说。

医防融合，推动预防关口前移

医防融合是旌阳区慢病防治体系的一大亮点。在孝感社区卫生服务中心，公共卫生科与临床科室深度融合，组建慢病管理团队。医生在诊疗时同步完成健康教育、风险评估和随访计划制定；公卫人员则定期将筛查出的高危人群推送给临床医生进行干预。

81岁的孝感社区居民冯大爷患糖尿病、高血压多年。公卫人员通过健康档案筛查，将其纳入重点管理，家庭医生团队量身打造“一病一策”干预方案，建立“一人一档”。在饮食、运动指导与常态化随访下，老人的血压、血糖长期保持平稳。

孝感社区卫生服务中心公卫科主管医师林洋还介绍道：“对因身体不便无法到院就诊的慢病患者，我们会上门为患者提供测血压、血糖及用药指导服务。”

黄许镇卫生院依托“健康小屋”和智慧健康驿站，为居民提供自助检测、风险评估和个性化干预。卫生院还以村为单位开设了3个慢病自我管理小组，由医生指导患者互相监督用药、饮食和运动，构建“医生+患者+家庭”的共管模式，显著提高了治疗依从性。

据悉，旌阳区以各社区卫生服务中心、乡镇卫生院为主体，依托依托居民健康档案，对确诊慢性病患者实行分类、分级、分色动态管理，目前管理高血压患者60675人、糖尿病患者27679人、慢阻肺患者2515人。每年为9万余名65岁以上老年人开展年度体检，并提供健康指导。

医保支撑，引导慢病患者基层就医

慢病管理，医保是重要支撑。旌阳区积极落实医保差异化支付政策，拉开不同级别医疗机构报销比例差距，引导慢病患者首选基层就医。同时，将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保统筹，推行“长处方”制度，对病情稳定的慢病患者可一次性开具最长两个月的用药量，进一步减轻患者负担，提升用药便利性。

黄许镇高血压患者陈大爷从前习惯跑到区级医院开药，来回奔波、排队耗时。如今在镇卫生院就诊，慢病门诊报销比例更高，医生根据他稳定的病情，一次性开具两个月降压药。

陈大爷算了一笔账：“报销多了，路费、时间都省下，一年能少花几百元。”越来越多像陈大爷一样的患者，选择在家门口就医，医保政策的导向效应持续显现。

强基固本，提升基层服务能力

基层服务能力强不强，直接关系慢病防治网牢不牢。近年来，旌阳区持续加大投入，对17家基层医疗机构进行提档升级，建成标准化慢病管理门诊和健康小屋。同时，通过“县聘乡用”、订单定向培养、上级医院对口帮扶等途径，不断充实基层人才队伍，提升慢病防治的专业化、规范化水平。

从“跑大医院”到“家门口管理”，从“只管开药”到“防管治保一体”，旌阳区正走出一条基层慢病防治的务实之路。下一步，旌阳区将继续深化医防融合机制，优化医保支付方式，推动优质医疗资源持续下沉，让慢病患者在基层“有人管、管得好、少花钱”，真正实现“健康守门人”在身边。

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