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医保基金安全事关医疗保障制度健康运行和人民群众切身利益。为深化医保基金管理突出问题专项整治工作，持续依法严厉打击各类医保诈骗行为，充分发挥典型案例教育警示、规范引导作用，近日，北京市医疗保障局、北京市高级人民法院联合发布4起依法惩治医保骗保犯罪典型案例。
《法治周末》记者梳理发现，上述4起典型案例分别涉及医院科室人员合伙骗保、伪造材料骗取生育津贴、盗刷医保电子凭证、倒卖医保回流药等。
“医保基金是全体参保群众的公共民生资金，也就是老百姓口中的‘看病钱’‘救命钱’。本次发布的4起案例几乎覆盖了医保骗保的全产业链，足以说明常态化、全链条打击医保诈骗行为并非可有可无，而是现实必需。”《法治日报》律师专家库成员、中华全国律师协会医药卫生专业委员会委员、北京大成（重庆）律师事务所高级合伙人谢冰在接受记者采访时表示。
文｜《法治周末》记者 张贵志
责任编辑｜王京仔
视觉编辑 | 王雪
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医师、医助等多主体参与骗保
“有人在按摩店非法盗刷医保。”北京市医保部门收到群众举报后，核查发现，有人收集医保卡到北京市某中医医院刷卡，通过国家医保服务平台调取该中医医院就诊患者数据进行分析，锁定就诊时间相似、就诊金额相似等组团就医情形，锁定虚开医疗服务费用的骗保嫌疑人，并依法移送司法机关立案查处。
东城区人民法院经审理查明，北京市某中医医院系非营利医院，2021年起，林某甲与刘某（均另案处理）负责医院实际经营。2022年至2024年9月，石某、谌某（均另案处理）与林某甲达成科室承包协议，在该中医院内设立中医科室，约定按比例分配科室业绩，以报销返利、免费诊疗等名义，诱使邱某等人员使用本人或借用他人医保卡，通过虚开医疗服务费用、串换诊疗项目等方式骗取医疗保障基金。
被告人林某作为执业医师，经谌某介绍成为该中医科室股东，通过开展社区义诊等方式引流患者，并参与利润分成，参与骗取医保基金50余万元；被告人周某作为医生助理，受石某指使，使用他人医保卡挂号、缴费，伪造诊疗记录，协助核算报销返利等；被告人邱某等五人为牟取私利，收集本人及他人医保卡提供给涉案科室用于骗保，分别涉及不同数额的医保基金损失。案发后，多名被告人通过家属退缴违法所得。
最终，东城法院依法以诈骗罪对被告人林某判处有期徒刑三年六个月，并处罚金；对被告人周某、邱某等人判处有期徒刑一年至三年不等，宣告缓刑，并处罚金；责令各被告人退赔相应经济损失。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，判决已发生法律效力。
此案例的典型意义
该系列案件涉案人员涵盖执业医师、医生助理、收卡借卡人员等多个主体，在共同犯罪中的身份地位、参与程度与具体作用各有差异。
此案例的典型意义在于，医保部门强化智能监管，依托大数据模型，对组团就医等异常数据实时监测，精准锁定虚开医疗服务线索。
同时以案释法、以案警示，督促医疗机构从业人员严守职业底线、恪守执业规范、杜绝监守自盗，引导广大参保群众摒弃侥幸心理，不要为眼前私利出借、售卖医保卡，不参与各类医保欺诈骗保行为。
伪造就诊记录骗取生育津贴
生育津贴源自生育保险基金，是替代女职工产假期间工资收入的重要民生保障资金，也是落实生育支持政策、构建生育友好型社会的关键举措。而在现实中，有人通过伪造医学文书等材料骗取生育津贴，非法占有全体参保人共同缴纳的医保基金，严重损害了医保基金安全与社会保障的公平秩序。
北京市大兴区医疗保障局在受理辖区参保人员生育津贴申领业务时发现，参保人员汤某提交的申领材料中，存在妊娠时间前后逻辑不符、时间链条明显异常的情况。在北京市医保局的指导下，大兴区医保局工作人员破除地域数据壁垒，通过国家医保服务平台发送跨省协查申请，精准查实汤某编造引流产就诊经历、提交虚假材料骗取生育津贴的违法事实，并依法移送公安机关立案查处。
随后，北京市公安局大兴分局以汤某涉嫌诈骗罪向大兴区人民检察院移送审查起诉。审查起诉期间，汤某主动到大兴区医保局将违规申领的生育津贴2.75万元全部退回。
大兴区人民法院经审理查明，2025年12月至2026年1月间，被告人汤某以非法占有为目的，伪造某妇幼保健院医学文书、医学证明、会计凭证等证明材料，并通过将上述虚假材料上传至国家医保服务平台App申报的方式，违规申领生育津贴2.75万元。2026年4月，法院以汤某犯诈骗罪判处其有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，判决已发生法律效力。
专家点评
“生育津贴是国家生育配套的核心政策，伪造材料骗领会大幅削弱政策落地效果。医保行政部门在案件办理过程中依法承担基金稽核、审核、违法查处职责。通过大数据筛查、跨省协查、线索移送、资金追缴一整套执法机制的落地，保障了医保局完整行使公共统筹资金监管职权。”谢冰指出。
盗刷他人医保码牟利
医保基金是关乎人民群众健康与生计的“救命钱”，一旦被盗刷，不仅会造成经济损失，还可能导致患者在急需就医时陷入困境。现实生活中，不法分子常常以“扫码送礼”“下载App领福利”等为诱饵，诱导人们下载不明来源的App，部分用户防范意识薄弱，随意将手机交给他人操作，给了不法分子可乘之机。一旦下载不明来源的App，不法分子可以通过远程操控或直接操作，盗取手机里的个人信息，用于盗刷医保卡内的资金。
2024年11月间，高某、张某、李某、都某伙同他人，就通过上述手段多次在北京市盗刷被害人徐某等人医保码，用于购买安宫牛黄丸、片仔癀等商品后转卖牟利。其中，高某、张某、李某涉案金额共计10万余元，都某涉案金额共计2万余元。
2024年11月8日，高某、都某被公安机关抓获。当日，都某协助公安机关抓获张某。同年11月10日，李某被公安机关抓获。案件侦办过程中，医保部门提供医保政策专业支持，调取涉案被害人医保报销数据，协助公安机关核定高某等人盗刷医保码造成的医疗保障基金损失。在本案审理过程中，高某、李某、都某分别退赔，本案所有被害人的经济损失全部被挽回。
海淀区人民法院经审理认为，被告人高某、张某、李某、都某以非法占有为目的，多次秘密窃取他人财物，其四人行为均已构成盗窃罪，应予惩处。鉴于被告人具有如实供述、从犯、立功、退赔等情节，故对高某、李某、张某依法减轻处罚，对都某依法从轻处罚，以盗窃罪判处四人有期徒刑二年至六个月不等的刑罚，且对部分被告人依法适用缓刑，并处罚金。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，判决已发生法律效力。
专家点评
“通过严惩恶意App窃取医保电子凭证和身份信息的违法行径，阻断数据泄露链路，防范衍生电信诈骗和财产盗窃，有效地保护了公民的信息安全。”谢冰认为，此外，“查处‘回流药’地下流通链，通过切断脱离正规储存、检验的违规药品渠道，避免变质、假药流入市场的健康风险，保障了广大群众的用药安全。”
非法收购、销售医保“回流药”
医保“回流药”既助长了上游骗取医保基金的违法犯罪活动，又将脱离正规储存、运输监管的药品流向社会，扰乱药品市场秩序，危害公众用药安全。
此次发布的一起典型案例显示，2022年底至2024年7月，被告人郭某明知系他人利用医保骗保购买的药品，仍伙同温某（另案处理）从李某、王某（均已判决）等人处大量收购这些药品，后通过线上推销、邮寄等方式销售获利。经核实，上述医保药品价值共计人民币50余万元。2024年7月12日，郭某被公安机关抓获，并在其出租屋内查获部分药品，经鉴定价值31315元。案件审理期间，郭某的亲属代为退缴违法所得10万元。
通州区人民法院经审理认为，被告人郭某明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，情节严重，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，依法应予惩处。鉴于郭某到案后如实供述犯罪事实，且自愿认罪认罚，依法可以从轻处罚、从宽处理；郭某在案发后积极退缴违法所得等情节，在量刑时综合予以考虑。最终，法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处郭某有期徒刑三年，并处罚金。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，判决已发生法律效力。
本案中，被告人郭某长期、大量收购他人利用医保骗保购买的药品，通过线上推销、邮寄等方式形成地下销售链条。法院依法以掩饰、隐瞒犯罪所得罪对郭某判处刑罚，释放出司法机关对倒卖医保骗保药品的“药贩子”进一步加大惩治力度、着力斩断“回流药”产业链的强烈信号。
专家点评
“当前，医保监管与刑事司法紧密衔接，随着医保部门深入开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，医疗机构、医药从业人员和参保群众都没有侥幸空间。”谢冰建议，“各类医疗机构和医药企业常态化建立医保内控自查机制，依托大数据定期筛查异常就诊、购药数据，提前规避医保诈骗的刑事法律风险。并通过对骗保主体纳入医保失信名单并联动社会信用惩戒，引导全民树立诚信参保、合规就医的意识，完善社会诚信体系。”
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