川观新闻巴中观察 谭裕骑 文/图

6月16日，巴中市2026年度医保数据首次发布暨违法违规典型案例通报会召开。

会议通报，2025年全市医保基金运行总体平稳、成效显著，全年实现基金结余1.76亿元，其中职工医保结余1.66亿元、居民医保结余0.11亿元。随着 DRG支付改革持续推进，群众就医负担得到有效缓解，住院次均费用较2024年下降229元；但同期患者个人自付比例小幅上升1.89%。

在医疗机构医保运行方面，2025年全市234家职工医保定点机构中，64.53%的机构实现结余；238 家居民医保定点机构结余面达78.57%。按照结余留用、超支分担规则，结余资金70%由医疗机构留用、30%返还医保基金，超支部分则由医疗机构承担 60%、医保基金分担40%，全年医保基金共计分担2108.30万元。

2025年全市出院结算总量庞大，特病单议申请率为 3.17%，评审通过率87.65%，否定率12.35%，制度审核把关作用充分发挥。进入2026年一季度，全市出院病例 194942例，特病申请通过率降至 80.7%，同时排查出15天内疑似分解住院2544 例，成为重点监管对象。

据通报，综合2025年全年及2026年一季度核查情况，当前DRG改革仍存在不少突出问题，如重复及分解住院现象多发、诊疗数据上传不及时不规范、医疗机构主体责任落实不到位、申报病例质量参差不齐，还存在佐证资料缺失、诊断编码错误、违规收费、不合理用药等违规行为。

巴中市医疗保障局相关负责人表示，接下来将坚持问题导向、以数据为支撑，持续深化DRG支付改革，一方面加大基金监管力度、严查各类违规行为；另一方面压实医疗机构主体责任，畅通院内多科室协同机制，出台特病单议经办细则规范全流程操作，从严把控结算数据上传质量、提升数据精准度，全力提高医保基金使用效能，守好群众 “救命钱”，推动全市医疗保障事业高质量发展。

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