华西社区报记者 李玥林 张丽 供图 汤华强

“前段时间家庭医生杨医生在健康驿站发现我的血糖升高，跟着就帮我联系彭州市人民医院肖医生进行诊治。最近血糖终于控制住了。” 近日，家住彭州市丹景山镇的范婆婆说道。近年来，丹景山镇卫生院逐步完善医防协同工作机制，在现有家庭医生团队服务基础上升级为 “健康管家” 服务，以高血压、2型糖尿病等慢性病患者为重点，为居民提供全方位、全过程、全生命周期的家庭式定制健康管理服务。

分级预警，全程护航

据悉，在“健康管家“体系中，居民根据健康状况被分为”红、黄、绿“三色进行动态管理。一旦出现“红色”预警，家庭医生团队启动紧密型县域医共体MDT会诊或转诊服务，建立绿色通道，转至上级医院，请专科医生及时对患者进行专科处理。确保 “上车即入院”“院到院”“床到床” 连续性转诊服务，实现了 “信息多跑路、患者少跑腿、医生高效率” 的惠民便医服务。

家庭病床，贴心服务

陈婆婆今年73 岁，因 “脑血管意外” 瘫痪在床，生活不能自理，继发肺部感染、褥疮等多种并发症，家庭照护面临重重困难。她的家属得知丹景山镇卫生院开展了健康管家家庭病床服务，于是来到健康管理中心，详细说明患者的身体状况。家庭医生余医生为陈婆婆建立了健康档案，开通了家庭病床服务，并结合其病情制定个性化护理方案。此后，余医生定期上门开展专业健康护理与精准用药指导，经过持续跟进干预，陈婆婆的肺部感染与褥疮等并发症均得到有效控制。

处方指导，科学健身

“李大爷，您拿好了，这是您的运动处方。”健康管理师胡医生说道。除了医疗处方和公卫处方之外“健康管家”还开出了独特的“运动处方”。运动处方由健康管理师或社会体育指导员根据居民的年龄、性别、身体状况、运动习惯等因素，为居民量身定制的运动项目、运动强度、运动频率、运动持续时间等，并会定期对居民执行运动处方的情况进行随访，给予专业解答和指导，有效预防和控制慢性病。

自“健康管家”服务上线以来，丹景山镇卫生院服务总人数10373人，纳管高血压、糖尿病患者2674人，分别实行红、黄、绿三色分色管理。实现家庭病床服务，打造一对一个性化健康服务模式。开具医疗、公卫、运动三张处方是促进医防融合的关键桥梁，通过三张处方配合介入，提高全民体质健康水平。下一步，彭州市丹景山镇卫生院将持续深化党建引领作用，以 “健康管家” 服务模式为抓手，推动从以治疗为中心向以健康管理为中心转变，为辖区居民提供全方位、个性化的健康管理服务，让医防融合的成果切实惠及每一位居民。

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