为切实提升残疾人健康服务水平，打通基层医疗卫生服务“最后一公里”，是落实健康中国战略、促进社会公平和谐的重要举措。在彭州市卫健局与市残联的共同组织与领导下，濛阳街道三界社区卫生服务中心坚持以残疾人需求为导向，以家庭医生团队为依托，创新开展“入户式”家庭医生签约服务，通过康复建档、便捷就医、居家指导、健康宣教、定期评估五大核心举措，为辖区残疾人提供全周期、个性化、有温度的健康保障，相关工作赢得了群众的广泛认可与好评。
一、精准建档，筑牢康复管理“基础桩”
家庭医生团队主动上门，与残疾人及其家庭建立长期稳定的服务关系。在全面评估与充分沟通的基础上，为每位签约残疾人建立一份涵盖基本信息、残疾状况、功能评估、康复目标及服务计划的专属健康档案。档案实行动态更新并纳入基层卫生信息系统，为实现持续、精准的健康管理与康复干预奠定了坚实基础。截至目前，已为辖区239名残疾人签约家庭医生基础康复服务包。
二、畅通渠道，开通优先就医“直通车”
针对残疾人就医不便的现实困难，家庭医生积极发挥“健康守门人”与“就医协调员”作用。中心专门开设残疾人就医绿色通道，提供优先预约、就诊、检查、取药等服务。对需转诊至上级医院的残疾人，家庭医生协助办理转诊手续并跟踪协调，真正实现“小病在社区、大病及时转、康复回社区”的无缝衔接，显著减轻残疾人家庭的负担。
三、入户指导，送上专业康复“定制策”
结合残疾人实际状况，家庭医生提供“一人一策”的居家康复支持。每次入户均开展基础健康监测，并手把手指导残疾人及家属掌握肢体功能训练、关节活动、语言康复、压疮预防等实用技能，推动康复服务从机构延伸至家庭，帮助残疾人在熟悉环境中改善功能、提升自理能力。累计开展针对性居家康复指导400余次，有效增强了残疾人的生活信心。
四、主动宣教，织密健康防护“意识网”
为提升健康教育的针对性与实效性，中心大力开展 “一对一”个性化宣教。内容涵盖慢病管理、跌倒预防、传染病防控、营养指导、医保政策及心理支持等，确保健康知识听得懂、学得会、用得上。已累计完成针对性宣教500余人次，发放宣传资料600余份，显著提升了服务对象的健康素养与自我管理能力。
五、定期评估，实现服务提升“动态化”
建立“中期评估+年度总结” 机制，家庭医生定期对残疾人康复进展与健康状况进行综合评估，并依据评估结果及时调整康复计划与服务内容。通过闭环管理与动态优化，确保服务始终贴合残疾人实际需求，实现持续改进。目前已开展年度综合评估239人次。
下一步，中心将在市卫健局和市残联的持续指导与支持下，进一步深化家庭医生签约服务内涵，扩大服务覆盖面，加强团队康复能力培训，优化服务流程，努力为残疾人提供更加优质、便捷、连续的健康管理服务，助力他们更好地融入社会、提升生活品质。
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