攀枝花观察 彭莉 川报观察记者 唐子晴

8月26日,攀枝花骨折患者张雷在医院办理出院手续,住院期间让他感受最深的,就是检查变少了,治疗时间变短了,也能提前清楚大概费用。“钱花得更加明白,还节省不少。”张雷说。

变化背后,是攀枝花实行DRG付费方式带来的利好。作为国家试点城市之一,攀枝花启动医保付费改革1年多以来,医保部门的重心从如何“管钱”向如何“省钱”转变,倒逼医疗机构,在保障医疗服务质量的前提下,主动控制医疗成本,遏制“看病贵”。

什么是DRG付费? DRG中文翻译为按疾病诊断相关分组,用于医保付费是一种医保基金为参保患者购买医疗服务的支付方式。“通俗地讲,就是将临床过程相近、资源消耗相似的疾病划分为一个组,进行打包付费,不再像以前那样单项付费,可有效控制医疗费用不合理增长。”攀枝花市医保局医药服务监管科科长李志刚说。

看病按病组付费 

建立684个病组实现病种全覆盖

为何试点?近年来,攀枝花人口老龄化程度较高,医保基金收入增速放缓,虽医疗服务资源丰富但结构失衡,加之部分医疗机构检查、用药等不规范医疗行为,医疗需求和费用增长呈现长期上升趋势,医保基金累计结余消耗快。

为实现医-保-患三方共赢,2019年6月,攀枝花正式推行医保付费改革,看病按照病组付费。“建立以基金总额预算为基础,按疾病诊断相关分组为主,按病种、人头、床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。”李志刚说,攀枝花成立了分组标准委员会,邀请市内二级以上定点医院各科室副主任医师以上专家300余人,共同制定分组标准。目前建立了684个病组,实现了全市医疗机构住院疾病病例全覆盖。

同时,攀枝花有住院条件的80余家医疗机构,均实行DRG付费,不同医院同病组一个价,城镇职工、城乡居民均可享受。

“形成合理检查、合理用药、合理治疗的良性医疗环境。”李志刚说,相较传统的从按项目付费,DRG付费颠覆医院本身的盈利模式,让医疗机构更有动力主动降低成本、提高医疗质量,能有效地避免过度医疗,降低群众看病就医的费用,提高医保基金的使用效率。

医疗机构主动控费意识已经形成。统计数据显示,2019年攀枝花医疗机构住院总费用、次均住院费用、平均住院日同比下降,其中:三级医疗机构城镇职工住院次均费用同比下降10.11%,城乡居民次均住院费用同比下降4.26%,最高降幅达到2423元;三级医疗机构平均住院日下降10%。此外,参保职工个人负担同比基本持平,还实现了区域内医保基金支出合理增长。

全过程监管 

医疗服务质量不打折

DRG付费倒逼医院降低成本,是否会导致医疗质量下降?

面对患者的担忧,攀枝花市医保局相关负责人表示,为避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象,国家在疾病分组与付费技术规范已有顶层设计。

同时,攀枝花实行全过程监管,不断完善医保智能审核和监控系统,针对付费方式特点分类确定监控指标和监管重点环节,实现从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变,并针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、虚报服务量等突出问题,加大查处力度。

为医疗机构上“紧箍咒”。修订完善医疗机构考核评价办法,并将年度考核评价结果与定点医疗机构服务协议续签、次年分级管理评定等挂钩,建立“奖优罚劣”点数调整机制,初步实现了由单纯费用管控向费用和医疗服务质量“双控”转变。

“让做大检查、开大处方等不合理医疗行为减少的同时,医疗服务质量不打折扣,为老百姓省钱、省心。”该负责人表示,为进一步提升医疗服务质量,促进区域医疗高地建设,改革还需持续深入。

据介绍,接下来还将对接国家标准,完善以DRG付费为主的医保支付方式改革,加强医保监管体系建设,提高医保基金使用效率,改善医疗费用结构,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心,具有本地特点的DRG付费和绩效管理体系,为全国医保付费改革提供攀枝花样本。

攀枝花市卫健委供图