文｜ 廖志林

不久前，一位高三学生家长咨询我，说：她女儿今年高考，考四川大学华西临床医学专业恐怕不行，考华西公共卫生专业应该问题不大，孩子执意想上华西，问我读公共卫生学院就业前景如何？

从就业的角度，公共卫生专业大学毕业生对口公共卫生单位就业比例是不高的。那公共卫生学院毕业生到哪里就业去了呢？凤毛麟角的考上公务员进了政府机关；还有一部分进医疗健康机构从事管理等工作，比如我们华西医院行政机关的干部就有不少毕业于华西公卫；其余的毕业生，就业肯定没有问题，但多半都和专业无关了，比如我一个小老乡，当年是华西公卫最优秀的毕业生之一，毕业去外企做了人力资源管理。

她又问：公共卫生和临床医学都是医科，毕业生为什么就不能到医院从事医疗等专业相关工作呢？我回答：公共卫生之于健康是防患未然，临床医学之于健康是亡羊补牢；虽然都是水，但相当于井水和河水的关系。她无不遗憾的说：在井和河之间打一条通道，让井水河水流通起来，相互交融、相互补充，不就解决问题了吗。毕竟人的健康不会因为专业分类而分离啊。

这位家长的话激发了我对公共卫生体系重构的遐想。

假设在医学高等教育中，对公共卫生本科阶段的专业和课程设置进行改革，把全科医学、公共卫生、卫生管理等有机统筹，让毕业生有机会考全科医生或公卫医生执照，升学可以报考部分临床医学相关亚专业（比如感染、传染、全科等）研究生，那毕业生的就业前景将无限光明；公共卫生专业肯定立即就会成为仅次于临床医学的热门专业，以吸引大量优秀的高中毕业生；这就是毕业生出路决定专业和学科发展未来的逻辑和道理。

这是我思考重构公共卫生体系的第一个层次，即对公共卫生人才培养体系的建设重构。需要被打破的井水河水之间的壁垒是：行医资格申报的限制；需要解决的问题是：全科医生培养和公共卫生人才培养的一体化；解决的办法是：传统公共卫生学院课程设置中加强全科医学和临床医学课程的教学及实习，新建的全科医学专业或定向基层医疗机构的医科生培养中，加大公共卫生课程的数量和强度。

这样培养出来的人才，本科毕业生应该是县及县以下医疗或公共卫生机构的从业人员；而硕士、博士研究生阶段的人才培养，则对应地市级以上的管理、公卫、医疗机构。

人才培养出来了，而且还有行医执照，谁要？要得了这么多吗？要回答这个问题，就涉及到我思考的重构公共卫生体系的第二个层次：即医疗机构和公共卫生机构业务职能的一体化建设重构。

现行的公共卫生机构既有管理职能，也有业务职能，其纵向体系是国家—省—市—县级疾病预防与控制中心，下面是乡镇卫生院或城市社区卫生中心；公立医疗机构更多的是业务职能，其纵向体系是，国家—省—市—县级医院，下面是乡镇卫生院或城市社区卫生中心。这是比较典型的井水和河水模式，公共卫生机构真象水量和数量都有限的水井，而医疗机构真可比汹涌澎拜的大河小河，还有社资民营等医疗机构沟渠纵横交错。

如果加强公共卫生体系的建设，是沿着原来相对独立的体系做强化、做加法乘法，有点像在一个一个独立的水井之间扩大增加连接通道或挖大水井；这样做不仅成本高，而且平时未见得有足量的水源，而洪水泛滥时水井再大，容量也非常有限。那我们换一种思路，直接把公共卫生机构的业务职能和附近的医疗机构做融通、做矩阵做云计算，不仅成本低，而且比较容易，也会水源不断活水长流。

有没有公共卫生机构和医疗机构做融通、做矩阵做云计算的可能性呢？前述的公共卫生机构和医疗机构体系的最末端——乡镇卫生院或城市社区卫生中心，不就是融为一体的吗。我以为，有计划地自下而上的逐级探索医疗机构和公卫机构的业务融合，不应该成为探索禁区。

把现有公共卫生机构的业务职能、专业人才、技术服务平台并入当地合适的公立医疗机构，在医疗机构中把承担院内感染控制部门的职责和业务范围升级并放大到公共卫生领域，服务到社会。井水和河水就可能融为一体流通起来。并且，一些公共卫生相关业务的技术平台或者研究机构，在医疗技术平台的社会化发展建设中，还可以融合发展、统筹规划、做大做强。比如独立于医院之外的检验检测中心、影像中心、健康管理中心、科学研究中心等。

这样，当大量的持有公共卫生兼全科医学职业资质和资格的人才毕业后进入的是公卫医疗一体化机构，在基层和中层机构从事预防医学和全科医疗的健康前端工作，在中高层机构中还可以根据实际能力，把他们分别往更高级全科医疗、公共卫生、管理、教学、科研的方向上培养，把他们培养成更高级的专家。

随着大量医疗公卫一体化机构和相关人才的成长，我们国家的公共卫生体系规模不就更大，实力不就更强了吗？

这等好事，怎么才能实现呢？管理体制机制的变革，这是我思考的重构公共卫生体系的第三个层次：即卫生健康行政管理职能和公共卫生管理职能的一体化建设重构。

当现行的公共卫生机构的业务职能与医疗机构融合并一体化统筹发展建设后，其行政管理职能全部统筹到卫生健康行政主管部门，分职能对公卫医疗一体化机构的业务依法进行行政管理、规划发展、考核监督等，以促进卫生健康维持体系全方位的管办分离。

（作者系四川大学华西医院统战部部长、副研究员)

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